Original article

Une étude rétrospective naturaliste

Soutien individuel à l’emploi (IPS) vaudois

DOI: https://doi.org/10.4414/sanp.2016.00434
Publication Date: 02.11.2016
Swiss Arch Neurol Psychiatr Psychother. 2016;167(07):215-221

Christine Sarah Besse, Benedetta Silva, Marylène Dutoit, Charles Bonsack

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Summary

Individual placement and support (IPS) for people with mental illness: a retrospective naturalistic study

Employment is an important factor in recovery from severe mental illness. The Individual Placement and Support (IPS) model has been proved to be the most efficient method to help people with severe mental illness find competitive work. In Switzerland, IPS has been mainly studied in collaboration with disability insurance providers (AI/IV), focusing on a very specific part of the psychiatric population only. RESSORT (RESeau de Soutien et d’Orientation vers le Travail) is a vocational program for people with ­severe mental illness; it was implemented in Western Switzerland in 2009. Since 2012, it has followed the IPS model. The main purpose of this study was to describe the IPS population attending RESSORT between 1 January 2012 and 31 December 2014, and to assess the effectiveness of the ­program in terms of the rate of competitive employment at the end of the program. Most of the 72 people attending the program had a ­basic school education, and reported no professional occupation during the ­previous year. Thirty percent of them had been diagnosed with affective disorder and 24% with anxiety and stress-related disorders. Thirty-nine percent had received welfare benefits, 12% had un­employment ­benefits and only 12.5% reported an income from disability insurance. At the end of the program, 41.8% of them had obtained competitive work compared with 20.9% at baseline (p = 0.037). Neither the program duration, nor other sociodemographic, professional or clinical characteristics predicted ­access to competitive work. RESSORT has proved to be an ­efficient way to help people with severe mental illness find competitive employment. The employment rate shows similarities with that in other Swiss studies on the IPS approach. Moreover, RESSORT had a beneficial impact on a larger variety of people compared with previous reports in the national and international literature, including people with personality ­disorders and a socioeconomic status other than the ­disability insurance.

Introduction

Troubles psychiques et insertion ­professionnelle

L’insertion des personnes souffrant de troubles psychiques dans le marché de l’emploi compétitif est une préoccupation de santé publique, tant en raison des coûts générés par l’absence d’insertion [1], que pour ­favoriser le rétablissement de ces personnes [2]. Le nom­bre de personnes avec des troubles psychiques qui évoluent en dehors du marché du travail augmente continuellement, bien que la plupart de ces ­personnes désirent travailler [3, 4]. Bien souvent, les troubles psychiques se révèlent invalidants et ont des conséquences négatives sur le parcours professionnel (interruption des études, changements fréquents, ­périodes d’inactivité, etc.) [1]. En Europe et aux Etats-Unis, le taux d’occupation des personnes qui souffrent de schizophrénie se situe entre 10 et 25% [5–7]. Ceci sans compter la stigmatisation des maladies psychiques [8, 9] dans la société et dans le processus de ­recrutement [9, 10].

Pourtant, l’activité professionnelle participe au rétablissement des personnes, de par la structure, les inter­actions sociales et son effet sur l’estime de soi [11, 12]. Diverses études démontrent aussi que l’emploi permet de réduire les symptômes des maladies psychiques et participe à l’augmentation de l’estime personnelle [13, 14]. A l’inverse, il a été observé que l’absence d’activité professionnelle expose davantage la personne à la dépression et aux risques de suicide [15].

Le soutien à l’emploi de type IPS

Le soutien à l’emploi de type Individual Placement and Support (IPS) se montre le plus efficace pour réinsérer les personnes souffrant de troubles psychiques dans des emplois compétitifs [16, 17]. Son concept central est la formule «place then train» qui part du principe que les étapes d’entrainement avant le retour en l’emploi compétitif ne sont pas nécessaires et que les compétences demandées pour un poste visé peuvent se développer en immersion directe dans le milieu du travail. Il s’oppose au modèle «train then place» habituellement utilisé en réhabilitation psychosociale, dans ­lequel un entrainement en milieu protégé est un ­préalable à l’emploi.

Le modèle IPS est basé sur huit principes: l’exclusion zéro (toute personne motivée à avoir un emploi compétitif et souffrant de troubles psychiques peut ­intégrer le programme IPS: la stabilité de l’état de santé ne doit pas constituer un frein), la collaboration entre le programme de soutien à l’emploi et le traitement psychiatrique, l’objectif est l’emploi compétitif, les ­recherches d’emploi sont rapides (dès l’admission dans le programme) et ciblent les emplois désirés par les clients, un processus de prise de décision partagée (la recherche et le maintien en emploi est un travail d’équipe et les responsabilités du processus sont partagées entre l’agent en insertion et le client), le suivi est prolongé aussi longtemps que la personne en exprime le besoin, et le développement systématique et continu par l’agent en insertion de liens avec des employeurs potentiels [18]. Un des paramètres de réussite de ce type de suivi réside d’ailleurs dans le fait d’appliquer de manière rigoureuse ces principes [19]. Un autre ­paramètre influençant le taux d’insertion profes­sionnelle des suivis IPS est le taux de chômage local [20]. Le taux de chômage dans le canton de Vaud fluctuait entre 4,4% et 5,7% entre 2012 et 2014, supérieure à la moyenne suisse sur cette même période (entre 2,7 et 3,5%) [21].

Le soutien à l’emploi dans le canton de Vaud: RESSORT

RESSORT (RESeau de Soutien et d’ORientation vers le Travail) du CHUV (Centre Hospitalier Universitaire Vaudois) vise à offrir des solutions différenciées pour les personnes souffrant de troubles psychiques et souhaitant intégrer le marché compétitif de l’emploi à l’aide de deux missions, la réinsertion professionnelle progressive classique (PRO) restant à la charge d’autres acteurs dans le système depuis 2014 (tableau 1). Premièrement, le soutien à l’emploi de type IPS permet à des personnes traitées pour des troubles psychiques ­d’accéder à un emploi compétitif. Deuxièmement, une mission d’engagement dans des soins vise les personnes dont le projet professionnel est entravé par des difficultés psychologiques, mais qui n’accèdent pas aux soins psychiatriques habituels [22].

Tableau 1: Configuration des filières du dispositif RESSORT.
 Soutien à l’emploi de type IPS
(Individual Placement and Support)
Détection et engagement dans les soinsRéinsertion professionnelle progressive*
ObjectifSoutenir la recherche et le maintien d’un ­emploi dans la 1ère économie pour les personnes souffrant de troubles psychiques.Adapter le soutien à la formation profes­sionnelle.Evaluer les troubles psychiques et les ­besoins de personnes présentant des problèmes d’insertion et refusant les prises en charges psychiatriques standards. Orientation dans le réseau de santé mentale si nécessaire.Soutenir le projet professionnel et la réinsertion ou la formation de personnes souffrant de troubles psychiques qui souhaitent ­tra­vailler mais ne sont pas prêtes pour le 1er marché.
MoyensIPS, modèle «place then train».
Placements dans l’économie ou mesures proches de l’économie par l’AI.
Modèle de case management clinique et d’intervention de crise, engagement pro­actif, mobilité.Modèle «train then place» et de case management clinique.Mesures de réinsertion progressives de l’AI.
Partenariats
principaux
Employeurs, institutions de formation, ­réseau de santé mentale, AI.Référents sociaux, réseau de santé mentale, médecine générale.AI, ateliers protégés, réseau de santé ­mentale.
* A partir de 2014, la filière progressive (ici en gris) a été transmise à l’Unité de Réhabilitation.

Le but de cette étude est d’examiner:

– Le profil de la population bénéficiant de ce type de soutien à l’emploi (IPS) au sein de RESSORT

– Le taux de réussite en termes d’insertion professionnelle pour cette population

– S’il existe des variables prédictives de l’accès à ­l’emploi

Discussion

Filière IPS de RESSORT: efficacité et mise
en perspective

Les analyses ont montré que le programme RESSORT est efficace en termes de réinsertion professionnelle en milieu compétitif: le taux de personnes ayant une activité dans le marché compétitif passe de 20,9% (à l’entrée du programme) à 41,8% (à la sortie). Elles ont aussi démontré que les personnes de la filière IPS du programme RESSORT ont 6,11 fois plus de chances d’avoir obtenu un emploi ou une formation en milieu compétitif à la fin de leur suivi RESSORT, que les personnes de la filière progressive (32,4% des personnes de la filière IPS vs 7.3% des personnes de la filière ­progressive). Cette comparaison doit néanmoins être interprétée avec prudence, ces deux programmes ciblant probablement des personnes à des stades différents de rétablissement malgré la similitude apparente des populations. L’existence de différentes sous-populations aux besoins distincts en termes de réinsertion professionnelle chez de personnes atteintes dans leur santé mentale a été soulignée [23].

L’étude paneuropéenne EQOLIZE rapportait un taux d’insertion de 54,5% pour les patients IPS, comparée à 27,6% pour le groupe contrôle [24]. D’autres études ­européennes ont ensuite rapporté des taux d’insertion entre 44 et 46% (comparé à 11–25% pour la population contrôle), ce qui correspond aux valeurs moyennes (47%) pour le taux d’insertion par IPS en dehors des Etats-Unis des RCT sur le sujet compilées en 2012 [17]. De plus, la durée minimale de l’emploi compétitif ­nécessaire pour être considéré peut varier selon les études: il est de un jour au minimum dans la plupart des études américaines, dans EQOLIZE et dans l’étude de Hollande [25], mais passe à minimum une semaine dans l’étude en Suède [26]. Notons par ailleurs également que les taux d’insertion des programmes IPS ­implantés de routine sont légèrement plus bas dans les études naturalistes que lors des essais cliniques randomisés. Enfin, l’augmentation des tensions du marché de l’emploi en Europe après les études précitées peut aussi jouer un rôle dans la diminution du taux d’accès en l’emploi dans notre étude.

Des études sur IPS ont également été effectuées en Suisse, toutes en partenariat avec l’Assurance Invalidité. Une étude zurichoise proposant un soutien à ­l’emploi IPS aux nouveaux rentiers AI pour raisons psychiques (depuis moins d’un an) a rapporté que 22% des personnes sans emploi au début de l’étude avaient retrouvé un emploi compétitif durant les 2 ans de suivi, contre 11% des participants du groupe contrôle [27]. Elle prenait en compte un résultat cumulatif des emplois obtenus et la durée minimale de l’emploi compétitif nécessaire pour être pris en considération était de un mois, soit bien supérieur aux durées évoquées dans d’autres études.

Une étude bernoise a évalué durant 5 ans les effets du soutien à l’emploi de type IPS proposé à des rentiers AI pour des raisons psychiques [28]: elle a rapporté que 65,2% des personnes bénéficiant du suivi IPS avaient obtenu un emploi compétitif, contre 33,3% dans le groupe contrôle. Les auteurs avaient retenu deux ­semaines comme durée minimale de l’emploi compétitif nécessaire pour être pris en considération. Certains biais de sélection peuvent expliquer leur taux de réinsertion particulièrement élevé: les personnes devaient démontrer une capacité de travail d’au moins 50% (évaluation de deux semaines préalablement à l’étude), et ne devaient pas présenter de trouble addictologique primaire durant l’année écoulée.

A la différence des autres études suisses, seuls 12,5% des participants à cette étude rapportent un revenu issu de l’Assurance Invalidité, alors que la majorité est au chômage, à l’Aide Sociale ou vivent de leur fortune ­personnelle. Comme les troubles psychiques dans la population se manifestent par de fréquents épisodes de chômage, ou un tableau clinique peu clair [1], il est ainsi possible qu’une proportion importante d’entre eux pourrait bénéficier d’un programme d’insertion en emploi de type IPS en amont d’une demande à ­l’assurance invalidité.

En comparaison avec l’étude effectuée sur les données RESSORT de 2009 à 2011 [29], les résultats en termes d’insertion professionnelle en milieu compétitif du programme se sont amélioré, passant de 18 % à 20,9%. Ce fait est probablement le fruit d’une population plus homogène, visant une insertion directement en milieu compétitif et d’une amélioration de la fidélité au modèle IPS [30].

Aucun facteur prédictif d’accès à l’emploi n’a pu être mis en évidence dans les données recueillies. Dans la littérature, les facteurs prépondérants semblent être la motivation et de l’attitude active de la personne face aux recherches d’emploi [26, 31, 32], qui n’ont pas pu être mesurés dans la présente étude.

Influence du profil clinique sur l’efficacité en termes d’insertion en emploi

La population de cette étude est également différente au niveau clinique. Dans une tendance semblable aux autres études suisses, les participants souffrant de troubles anxieux, de trouble de l’humeur ou de troubles de la personnalité sont plus nombreux que les personnes souffrant de schizophrénie (18%), alors qu’ils constituent la majorité dans les grandes études européennes sur IPS (55–79% [16, 25]). IPS a en effet été développé à l’origine pour les troubles psychiatriques sévères comme la schizophrénie. Néanmoins, les besoins de soutien pour l’insertion en emploi de personnes souffrant d’autres troubles psychiatriques plus fréquents ont récemment fortement augmenté dans les pays européens industrialisés, et notamment en Suisse, avec une proportion de 40% des nouvelles ­demandes à l’assurance invalidité [1, 33]. La population clinique de RESSORT semble refléter cette évolution, puisque le dispositif a été créé dans une perspective de santé publique cantonale.

Paradoxalement, il est possible que les personnes souffrant de troubles psychiatriques sévères bénéficient plus facilement d’un soutien à l’emploi de type IPS. Le programme a été créé spécifiquement pour cette ­catégorie de personnes, qui doivent être aidées pour surmonter des barrières liées à l’auto stigmatisation et à la marginalisation, mais sont par contre souvent prêtes à occuper des emplois peu qualifiés et faiblement rémunérés afin de récupérer un rôle social actif.

Les participants ayant un trouble de la personnalité ou un trouble anxieux comme diagnostic principal ont probablement d’autres profils d’insertion, d’autres limitations fonctionnelles et d’autres exigences face au travail rémunéré. Les résultats de ces analyses confirment que l’impact du programme sur l’insertion dans la première économie est moins important chez les personnes souffrant d’un trouble de la personnalité. La question d’élargir le suivi IPS à des populations présentant des troubles psychiatriques moins sévères ou des troubles de la personnalité a d’ailleurs été soulevée [34] et est en cours d’exploration [35, 36].

Limitations

Les limitations de cette étude sont principalement liées à son caractère naturaliste, notamment l’absence de groupe contrôle, l’utilisation de données récoltées par les cliniciens, la petite taille de l’ échantillon et le fait de n’avoir pas intégré les diagnostics secondaires et co-morbidités psychiatriques dans les analyses.

Le profil clinique et social différent des participants à cette étude limitent également la comparaison des ­résultats avec les autres études suisses et internationales sur le sujet.

Perspectives

Les méthodes de soutien à l’emploi de type IPS ont fait leur preuve pour favoriser l’accès à l’emploi de ­personnes souffrant de troubles psychiatriques sévères tels qu’une schizophrénie. Les besoins d’aide à l’in­sertion en emploi pour les personnes souffrant de troubles psychiques plus fréquents se sont accrus de manière importante durant les dix dernières années. Il paraît ainsi important d’étudier comment le soutien à l’emploi de type IPS peut évoluer pour répondre à ces besoins dans une perspective de santé publique. Notamment, l’impact des troubles de la personnalité sur le taux d’insertion professionnelle obtenu avec le soutien à l’emploi de type IPS devrait être exploré de manière plus approfondie.

Conclusions

Le suivi de soutien à l’emploi de type IPS que RESSORT utilise permet de réinsérer en milieu compétitif des personnes pré­sentant des troubles psychiques variés de manière efficace en situation naturelle, avec un taux d’insertion comparable aux autres programmes du même type. Aucun facteur prédictif d’accès à l’emploi n’a pu être mis en évidence. Des études restent nécessaires pour adapter ce suivi afin de mieux répondre aux besoins accrus pour l’insertion en emploi de personnes souffrant de troubles psychiques fréquents tels que les troubles anxieux ou les troubles de la personnalité.

Funding / potential competing interests:

No financial support and no other potential conflict of interest ­relevant to this article was reported.

Correspondence

Correspondance:
Christine Sarah Besse, M.D.
Centre Hospitalier
Universitaire Vaudois (CHUV)
Place Chauderon 18
CH-1003 Lausanne
Christine.Besse[at]chuv.ch

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