Review article

Ätiopathogenese und Behandlung von Funktionellen Neurologischen Störungen mit Fokus auf Funktionelle (Dissoziative) Anfälle

Basierend auf dem Vortrag vom 8. Mai 2019 an der Jahrestagung der Deutschen und Österreichischen Gesellschaft für Epileptologie und der Schweizerischen Epilepsieliga in Basel

DOI: https://doi.org/10.4414/sanp.2020.03081
Publication Date: 28.01.2020
Swiss Arch Neurol Psychiatr Psychother. 2020;171:w03081

Joos Andreas

1 Zentrum für Psychische Erkrankungen, Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Universitätsklinikum Freiburg, Medizinische Fakultät, Deutschland

2 Kliniken Schmieder, Psychotherapeutische Neurologie, Gailingen, Deutschland

Summary:

Functional neurological symptom disorder (FNSD) is common in clinical practice and carries a high risk of becoming chronic (>50%). DSM-5 and ICD-11 criteria do not require psychological stress in association with neurological symptoms anymore, though recent studies have shown a high prevalence of psychological stress / life events associated FNSD, as well as emotional neglect and trauma in the histories of these patients, in particular those with functional (dissociative) seizures. Structural and functional brain imaging show aberrations in limbic areas and the supplementary motor cortex, though it is still unclear if these represent primary (predisposing) or secondary changes. Interpersonal relationships (including the relationship with the neurologist) have to be considered already in the diagnostic process. Biopsychosocial history taking is the basis for further therapeutic recommendations and management. Positive neurological signs indicative of FNSD are a recent focus of interest. These can accelerate diagnostic decisions considerably. Furthermore, they can be used to demonstrate the functional and potentially reversible pattern of FNSD to the patient. Comorbid psychosomatic issues such as affective disturbances, interpersonal trauma and/or personality disorders influence psychotherapeutic and pharmacological management. Functional therapies such as physiotherapy or speech therapy should be used for the appropriate functional deficits. Management should comprise outpatient as well as inpatient/rehabilitation treatment in the course of the disorder. Early diagnosis and treatment are of paramount importance for prognosis.

Einleitung

Unter Funktionellen Neurologischen Störungen (FNS) leiden rund ein Drittel der Patienten1 in neurologischen Praxen sowie ca. 10% der stationären neurologischen Patienten [13]. Die Prävalenz liegt bei 50 per 100 000 [3, 4]. Der Begriff FNS setzt sich zunehmend durch, ist wertfreier als Begriffe wie «dissoziative», «psychogene» oder «Konversionsstörung», die eine monokausale Psychogenese nahelegen, und ist für Patienten akzeptabler [5]. Im Folgenden wird entsprechend von FNS gesprochen. Bei Anfallssymptomen nutzen wir infolgedessen stringent den Begriff funktionelle Anfälle (FA), auch wenn er sich noch nicht durchgesetzt hat [6].2 Die Erkrankungen fallen in ein «Grenzgebiet» zwischen Neurologie und Psychiatrie, was zur Folge hat, dass sich keines der Fachgebiete dafür genuin zuständig fühlt [7]. Das Fachgebiet der Psychosomatischen Medizin eignet sich, den Übergang zu psychosozialen und psychotherapeutischen Elementen herzustellen [8]. Primär werden die Patienten beim Neurologen oder zunächst beim Allgemeinarzt vorstellig, sodass diesen eine wesentliche Rolle zukommt (siehe unten). Die Prognose ist gemeinhin schlecht: Mehr als 50% der Erkrankungen nehmen einen chronischen Verlauf [9, 10], bei FA ca. 70% [11]. Die Latenz bis zur Diagnosestellung beträgt oft mehrere Jahre, bei FA 7-8 Jahre [12]. Umgekehrt ist die Anzahl an Fehldiagnosen heutzutage sehr selten (< 1%, und damit eher niedriger als bei primär somatischen Erkrankungen) [2, 9], wobei oft eine erhebliche Angst besteht, «etwas zu übersehen».

Entsprechend der 2013 publizierten fünften Auflage des «Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders» (DSM-5) [13] werden psychische Faktoren aufgrund begrenzter Reliabilität und Validität [1416] für die Diagnose nicht mehr benötigt, und die «International Classification of Diseases» (ICD-11) geht in ihrer elften Revision denselben Weg [17]. Obwohl psychische Faktoren im zeitlichen Zusammenhang mit den Symptomen nicht mehr als conditio sine qua non gefordert werden, finden sich zunehmend Untersuchungen, die zeigen, dass eine ausführliche psychosoziale Anamnese Belastungen und Konflikte sehr häufig zu Tage bringt [1821]. Eine qualitative Studie ergab, dass sich fast durchgängig emotionale Belastungen finden, auch wenn nicht immer als deskriptive Diagnose verschlüsselt [22]. Diese Aspekte sind für die Therapieplanung wichtig.

Im Folgenden wird zunächst auf ätiologische und pathophysiologische Aspekte und danach auf die Behandlung eingegangen. Die einzelnen Teile der Übersicht sollen über aktuelle, insbesondere behandlungsrelevante Themen informieren, erheben aber nicht den Anspruch, die Themen erschöpfend im Sinne eines systematischen Reviews abzuhandeln, was den Umfang sprengen würde.

Ätiopathogenese funktioneller Störungen

Es wird zunächst auf ätiologische und dann auf pathophysiologische Erkenntnisse eingegangen.

Das 1994 publizierte DSM-IV [23] orientierte sich noch komplett an einem tiefenpsychologischen Modell. Es geht auf ätiologisch relevante Aspekte ein mit meist unbewussten Konflikten und deren symbolischer Darstellung mittels der Symptomatik. Es wird allerdings übersehen, dass bereits Breuer und Freud die «disponierte Hysterie» von der «akquirierten Hysterie», die eng mit dem Traumakonzept gesehen wurde, unterschieden und ein Kontinuum zwischen beiden beschrieben [24]. So lässt sich bei Breuer nachlesen: «Fast auf jeder Stufe dieser Darlegungen habe ich anerkennen müssen, dass die meisten Erscheinungen, um deren Verständnis wir uns bemühen, auch auf angeborener Eigenart beruhen können» (ebenda, S.258). Bereits Charcot stellte fest: «Diese Thatsachen sind darum einer besonderen Erwähnung werth, weil die erbliche neuropathische Anlage, wie Ihnen bekannt ist, in der Aetiologie der Hysterie den ersten Rang einnimmt» [25, S.80]. Spezifische genetische Studien zu FNS sind bislang nicht bekannt.

Bei funktionellen Störungen im allgemeinen gibt es Versuche, anhand von Zwillingsstudien genetische und umweltbedingte Einflüsse zu quantifizieren [26]. Hinsichtlich Umweltfaktoren weist eine systematische Übersicht/Metaanalyse nach, dass biografische Belastungen und aktuelle Stressoren bei FNS deutlich häufiger als bei Gesunden oder Patientenkontrollen sind [21]. Emotionale Vernachlässigung stellt einen höheren Risikofaktor als körperlicher oder sexueller Missbrauch dar. Bei FA sind Traumatisierungen besonders häufig (ca. 70%; 25% sexueller, 30% körperlicher Missbrauch), und häufiger als bei anderen FNS [2729]. In diesem Kontext stellt sich die Frage, warum manche Patienten FNS/FA entwickeln und nicht eine Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS). Kienle et al. [30] zeigten sowohl distinkte psychopathologische Profile als auch Überlappungen von FNS und PTBS, was behandlungstechnisch bedeutsam ist. Gleiches gilt für häufig komorbide affektive Störungen: Es finden sich bei ca. 50% der Erkrankten relevante depressive und Angstsymptome; ausserdem Persönlichkeitsstörungen und andere funktionelle bzw. somatoforme Symptome [28, 31, 32]. Zwei Studien fanden bei FA komorbide Persönlichkeitsstörungen bei 65% respektive 74%, vor allem Cluster-B-Persönlichkeitsstörungen [29, 33], und ähnlich hohe Zahlen für andere sogenannte Achse 1-Störungen (vor allem Depression und Ängste). Allerdings finden sich auch bei anderen «organischen» neurologischen Erkrankungen (z.B. Multiple Sklerose) häufig komorbide affektive Störungen [3436]. Im Kontext von biografisch oft schwierigen interpersonellen Erlebnissen sind Bindungsstörungen relevant, wie dies generell bei somatoformen Störungen [37] und in neueren Arbeiten bei FNS [38, 39] beschrieben ist, einschliesslich Korrelationen mit der Prognose [40]. Eng mit Bindungsproblemen sind Störungen der Emotionsregulation assoziiert [41, 42]. Heftige Emotionen wie «peinliche Affekte des Schreckens, der Scham, des psychischen Schmerzes» wurden früh als pathogenetisch und therapeutisch relevant beschrieben [24]. Letztlich erfahren diese klinischen Beobachtungen in der neueren Bildgebung Bestätigung (s. unten). Entsprechend zeigen diese Patienten – aus psychodynamischer Sicht – ein oft «strukturschwaches Niveau» (Operationalisierte Psychodynamischen Diagnostik [43]), was für die Planung psychotherapeutischer Interventionen relevant ist.

Naturgemäss finden sich aber nicht bei allen Patienten offensichtliche psychische Belastungen im Zusammenhang mit FNS. Weitere Risikofaktoren sind: Unfälle, Infektionen, neurologisch erkrankte nahestehende Personen [4446].Vor allem bei FA ist an die Komobidität von Epilepsie und FA zu denken, so dass Patienten mit Epilepsie bei psychischen Belastungen mit FA reagieren können (sozusagen als gelerntes bzw. automatisiertes Muster [47, 48]). Zahlen zur Komorbidität schwanken sehr, wobei von Überlappungen bei ca. 10% der Patienten auszugehen ist [4851].

In pathophysiologischer Hinsicht zeigten sich in den letzten Jahren – auf Gruppenebene – verschiedene funktionelle und strukturelle zerebrale Veränderungen bei FNS FA. Mittels voxelbasierter Morphometrie fanden sich bei Erwachsenen und Kindern Zunahmen grauer Substanz der prämotorischen Region [52, 53]. Weiter gibt es Berichte über geringere Volumina subkortikaler Strukturen einschliesslich des Thalamus [54, 55]. Bei FA fanden sich dagegen Verminderungen grauer Substanz im prämotorischen und Zunahmen im orbitofrontalen und insulären Kortex [56]. Für Veränderungen struktureller Konnektivität bei FA sind die Lokalisationen nicht einheitlich [56]. Für eine umfassendere Übersicht siehe Bègue et al. [57].

Seit ca. 20 Jahren werden funktionelle Magnetresonanzuntersuchungen bei FNS durchgeführt. Voon et al. [58] konnten bei FNS-Patienten eine verminderte Amygdalahabituation und verminderte differentielle Aktivität bei emotionalen Stimuli nachweisen, sowie eine verstärkte funktionelle Konnektivität der Amygdala zur supplementärmotorischen Area (SMA). In einer weiteren nichtemotionalen Aufgabe zeigte die Gruppe eine erhöhte Aktivität der Amygdala, der Insel und des Cingulums und verminderte SMA-Aktivierung [59]. In einer Studie zu ätiologisch relevanten Lebensereignissen fanden Aybek et al. [60] u.a. verstärkte Aktvierungen prämotorisch, dorsofrontal und am temporoparietalen Übergang sowie verminderte Hippocampusaktivität und wiederum verstärkte Konnektivität zwischen Amygdala und SMA. Eine Studie von Hassa et al.[61], die emotionale und sensomotorische Stimuli einsetzte, berichtete ebenfalls amygdaläre Hyperaktivität mit verstärkten Konnektivitäten zu SMA und subthalamischen Strukturen. In einer weiteren emotionsbasierten Studie (Angst- und Trauerstimuli) fanden sich Aktivierungen der Amygdala und der periaquäduktalen grauen Substanz [62]. Letztere Region spielt bei der präverbalen Emotionsprozessierung von Angst, Wut/Ärger und Trauer in der vergleichenden «affective neuroscience» eine grosse Rolle [63, Kapitel 16]. Eine Metaanalyse bestätigte amygdaläre und frontotemporale Hyperaktiviäten und verringerte Aktivierungen der SMA und des Thalamus bei motorischen FNS [64]. Eine kürzlich publizierte Kasuistik zeigte eine verminderte SMA-Aktivität (und erhöhte medial-präfrontale), die sich mit klinischer Remission normalisierte [65].

Bei FA fanden sich teilweise veränderte Konnektivitäten des «resting state»-Netzwerks. Eine Metaanalyse ermittelte allerdings keine signifikant veränderten funktionellen Konnektivitäten, jedoch strukturelle Veränderungen im linken Temporallappen [56]. Bei anderen FNS wurden in einzelnen Studien Veränderungen des «resting state»-Netzwerks beschrieben [66, 67].

Zusammenfassend finden sich mittels Bildgebung Nachweise gestörter neuronaler Netzwerke bei FNS, die zerebrale Strukturen der Emotionsverarbeitung, Handlungsplanung, Aufmerksamkeit und Interozeption tangieren. Die exakte Bedeutung ist dabei oft noch unklar, insbesondere ob wir es mit primären/disponierenden Veränderungen oder sekundären im Rahmen von Chronifizierungen zu tun haben. Möglicherweise handelt es sich - als dritte Möglichkeit - auch um Veränderungen im Rahmen psychosozialer biografischer Belastungen, die wiederum zu FNS disponieren [53]. Im Kontext struktureller Veränderungen ist zu bedenken, dass diese neuronale, gliale und synaptische Prozesse umfassen [68]. Diese können relativ rasch (Wochen) in klinischen Prozessen wie bei der Anorexia nervosa (Gewichtsabnahme und -zunahme) [69] ebenso wie bei Gesunden mittels Trainingsprozessen nachgewiesen werden [70, 71]. In einem Tiermodell der Anorexia nervosa zeigten vor allem Astrozyten Veränderungen [72].

Auch elektrophysiologische Untersuchungen zeigten Veränderungen bei FNS, wie verminderte motorisch evozierte Potentiale (auch auf der Gegenseite) bei kombinierten sensomotorischen und emotionalen Stimuli, ebenso wie bei der Vorstellung von Bewegungen (motor imagery) [73, 74]. Hinsichtlich neuropsychologischer Evidenz der Aufmerksamkeitsallokation gibt es bisher nur begrenzt Ergebnisse, wobei «top down»- als auch «bottom up»-Prozesse diskutiert werden [75].

Eine kürzlich publizierte Übersicht beschreibt Aspekte der Emotionsregulation bei somatoformen Störungen, die auch FNS und FA umfassen [42]. Es finden sich Defizite der Emotionswahrnehmung und -expression, erhöhte vegetative/autonome (sympathikotone) Reaktionen und Schwierigkeiten, sich von emotionalen Reaktionen zu distanzieren bzw. die Aufmerksamkeit diesbezüglich zu lenken [42]. Dass die Emotionsregulation einen Kern der Pathophysiologie der FNS ausmacht, wird bereits durch die klinischen Beobachtungen deutlich (s.o.) und ist entsprechend therapeutisch hochrelevant (s.u.).

Prinzipiell werden Störungen der Handlungskonzeptualisierung und – initiierung, inihibitorischer, primär- und sekundärprozesshafter sensorischer Prozesse diskutiert. Für weitere Details und Limitationen neurobiologischer Befunde siehe die Übersichten z.B. von Voon et al. oder Bègue et al. [57, 76]. Letztlich ist von einer Dysfunktion zerebraler integrativer Netzwerkprozesse auszugehen, die schon von früheren Autoren diskutiert wurden [7779], wobei limbische Strukturen ‒ und damit die Emotionsverarbeitung ‒ betroffen sind [80]. Dass die vermeintlich selbstverständlichen und automatisierten kortikalen Integrationsleistungen zum Beispiel der Körperwahrnehmung fragiler und anfälliger sind, zeigen eindrucksvolle Experimente wie die «rubber hand illusion» [81] oder «out-of-body experiences» [82].

Auch wenn diese umfassenden Studienergebnisse noch nicht direkt die Behandlungen der FNS beeinflussen, können sie im Rahmen der Psychoedukation hilfreich sein, wie dies z.B. bei anderen psychischen Krankheiten beschrieben wurde [83], zumal bei FNS-Patienten oft eine Angst besteht, dass die Störung ausschliesslich «psychogen» sei. Ausserdem können FNS als Krankheitsentität konzeptualisiert werden, was für die Weiterbildung von Ärzten und Medizinstudenten hilfreich ist, und sich so von einer reinen Ausschlussdiagnose wegbewegt. Durch diese Befunde verwischen auch die Grenzen bzgl. «organischer» und «psychischer» Genese [57].

Behandlung funktioneller neurologischer Störungen

Da die Behandlung oft vorab mit Psychotherapie gleichgesetzt wird und schnell die Frage aufkommt, ob und welche Form wirkt, werden zwei grundlegende Aspekte vorab geklärt, bevor auf die verschiedenen Phasen und Therapieformen detailliert eingegangen wird:

  1. Die Therapie - besser das «Management» - der prognostisch ungünstigen Erkrankung ist in der Regel multiprofessionell und umfasst verschiedene Phasen: Diagnostik ‒«Überbringung»/Besprechung der Diagnose, Übergang zur Therapie ‒ Behandlungsplanung und langfristiges Management (Abbildung 1). Ähnlich wird dies speziell für FA formuliert [84].Abbildung 1Management Funktioneller Neurologischer Störungen
  2. Generell ist die Varianzaufklärung einer spezifischen Psychotherapietechnik begrenzt, und allgemeine Faktoren wie die therapeutische Beziehung mit Akzeptanz, Respekt und Empathie sind essentiell; allerdings interagieren spezifische und allgemeine Psychotherapiefaktoren [85, 86]. Bei somatischen Erkrankungen oder solchen mit ausgeprägten somatischen, hier neurologischen, Symptomen ist deren Kenntnis und aktuelle Konzepte seitens des Psychotherapeuten wichtig [84]. Systemische Aspekte sind zu beachten. Da FA in ca. 75% mit traumatische Erlebnissen assoziiert sind, ist zu prüfen, ob eine PTBS im Vordergrund steht. Prinzipiell sind strukturierte Interventionen, wie das Identifizieren von Triggern und Umgang mit diesen sinnvoll im Sinne der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT). Ebenso sind interpersonelle Aspekte relevant [84]. Prinzipiell ist hilfreich, die grundlegenden und verschiedenen Phasen eines (längeren) psychotherapeutischen Prozesses zu beachten und zu kennen [87, 88].

Diagnostische Phase

Obwohl Diagnosekriterien und Differentialdiagnosen nicht Thema dieses Artikels sind, wird kurz darauf eingegangen, insofern als dieser Prozess den Behandlungsbeginn darstellt. Bei funktionellen und somatoformen Beschwerden sind – auch nach den letztjährig veröffentlichen S3-Leitlinien «Funktionelle Körperbeschwerden» [89, 90] – psychosoziale Aspekte von Beginn an zu beachten im Sinne einer «Simultandiagnostik».

Das DSM-5 (und zukünftig die ICD-11) betont bei der Diagnosestellung die Inkongruenz mit bekannten neurologischen Erkrankungen und Störungsmustern [13]. Hier erweisen sich klinisch sogenannte «positive neurologische Zeichen» als hilfreich (z.B. Hoover Zeichen oder «Drift without pronation» [9194], bzw. bei FA z.B. geschlossene Augen oder Seit-zu Seitbewegungen [28, 95]). Für eine differenzierte diesbezügliche Darstellung bei FA siehe [48]. Liegen positive neurologische Zeichen vor, kann die Diagnose viel rascher gestellt werden [96]. Problematisch sind bei FNS, einschliesslich FA, oft extensive und langanhaltende somatische Untersuchungen, die den Patienten in einem somatischen Krankheitsverständnis bestärken und psychologische Aspekte hintanstellen. Sehr hilfreich ist die Demonstration der positiven Zeichen, um dem Patienten die funktionelle Natur der Störung und die potentielle Reversibilität zu zeigen [3, 9799], ebenso bei FA anhand von Videomaterial [6]. Dadurch werden Vertrauen bzw. positive Übertragungsanteile in der Beziehung zum Neurologen verstärkt und wird der Patient eher für den Rat offen sein, sich psychosomatisch-psychotherapeutische Hilfe zu suchen bzw. anzunehmen [96]. Anfänglich sind neurologische Folgekontakte sinnvoll, um auftauchende Fragen klären zu können [6, 100]. Somit wird auch das Gefühl, «in die psychische Ecke geschoben zu werden», vermieden. Eine kürzlich publizierte Studie bestätigte, dass sich FNS-Patienten häufig nicht verstanden fühlen [101]. In diesem Kontext ist weiterer Fort- und Weiterbildungsbedarf für Neurologen sinnvoll, so dass diese mit diesen klinischen Untersuchungsmerkmalen, Interventionskontexten und auch möglichen Gegenübertragungskonstellationen vertraut werden [96, 99, 100].

Problematisch ist, dass psychische Faktoren nicht mehr in den genannten Diagnosemanualen gefordert sind (im DSM-5 [13] können diese lediglich als «Specifier» genannt werden), da anzunehmen ist, dass diese weniger erfragt werden. Unlogisch ist, dass FNS trotzdem in psychiatrischen Diagnosemanualen und nicht in neurologischen geführt werden, und weiter ätiologiebezogene Begriffe wie «Konversionsstörung» (mit psychoanalytischem Hintergrund) und «Dissoziation» Verwendung finden.2 Letztlich spiegeln die geänderten Diagnosekriterien wider, dass das Pendel von einer einseitigen psychologisch-psychiatrischen Sicht nun zu einer einseitig neurologischen schwingt. Möglichkeiten, sowohl körperliche als auch psychosoziale Aspekte in die Diagnosestellung im Sinne einer integrativen biopsychosozialen Denkart aufzunehmen [8], ebenso wie Möglichkeiten, die Sicherheit der Diagnose abzustufen (wie z.B. bei Multipler Sklerose [8] oder bei FA [48] vorgeschlagen), wurden weder im DSM-5 noch in der ICD-11 berücksichtigt.

Zusammenfassend hat der Neurologe als primärer Ansprechpartner und Fachmann auf dem Gebiet neurologischer Symptome eine herausragende initiale Bedeutung [96, 102]. Im Sinne der heutigen Konzeptualisierung – bei den mittlerweile auch nachweisbaren funktionellen und strukturellen zerebralen Veränderungen – handelt es sich somit nicht mehr um eine Ausschlussdiagnose, sondern eine «Krankheitsentität». In diesem Kontext ist das Management genauso zu bewerkstelligen wie bei jeder anderen psychischen oder somatischen Erkrankung (wie Diabetes mellitus, Multiple Sklerose etc.) mit ambulanten, stationären und rehabilitativen Behandlungsphasen [103](Abbildung 1). Mehrfach wurden die Neigung zur Chronizität, psychosoziale Beeinträchtigungen (Arbeits-, Erwerbsfähigkeit, Lebensqualität) nachgewiesen [2, 9]. Zum anderen sind eine frühzeitige Diagnose und Therapiebeginn sowie Behandlungszufriedenheit für eine positive Prognose essentiell [9, 10].

Übergang und Therapiebeginn

Im initialen Kontakt ist die genaue Beschwerdeschilderung relevant – auch in diagnostischer Hinsicht, da andere und/oder frühere funktionelle Beschwerden typisch sind. Die Patienten sind meist verunsichert und haben teilweise Angst vor einer schweren Erkrankung, wobei klinisch immer wieder auch das Phänomen der «belle indifference» anzutreffen ist (nicht jedoch pathognomonisch für FNS [104]). Wenn eine andere neurologische Erkrankung ausgeschlossen ist, verlagert sich die Verunsicherung auf die «Unerklärbarkeit» der Symptome. Es sollte vor allem anfänglich nicht vorschnell und monokausal auf psychogene Zusammenhänge verwiesen werden. Nachvollziehbar wollen Patienten «beim Symptom abgeholt» werden. Sehr nützlich im initialen Umgang mit FNS sind psychoedukative Elemente: Entsprechende Flyer und Webseiten werden von den Patienten als sehr hilfreich wahrgenommen [6, 99, 103]. Für funktionelle Körperbeschwerden im allgemeinen sind entsprechende Patientenleitlinien verfügbar [105] (derzeit in Überarbeitung [90]).

Da es sehr unterschiedliche Verläufe gibt, ist ein gestuftes Vorgehen sinnvoll. Manche Patienten mit leichten und neu aufgetretenen Beschwerden bedürfen lediglich einer versichernden Rückmeldung, dass keine ernsthafte Erkrankung vorliegt und dass die Beschwerden selbstlimitierend sind [90]. Patienten mit ausgeprägten Defiziten werden häufig in Notfallambulanzen vorstellig und/oder stationär diagnostiziert und beginnend behandelt [106, 107]. Im initialen stationären Kontext ist die Zusammenarbeit mit dem psychosomatischen bzw. psychiatrischen Liaisondienst wertvoll, um den Patienten die somatopsychosoziale Interdisziplinarität des Vorgehens zu vermitteln, ausreichend Gesprächsmöglichkeiten zu geben, die psychosoziale Diagnostik zu vervollständigen, Therapiemotivation und Introspektion zu fördern sowie bei poststationären Therapiemöglichkeiten behilflich sein zu können [8]. Zusätzlich ist der psychosomatische Liaisondienst von Nutzen bei der Schulung der neurologischen Kollegen im Umgang und Management dieser Patienten. Die Effizienz eines interdisziplinären Vorgehens mit einer begrenzten Anzahl von Gruppentherapien wurde von einer Lausanner Arbeitsgruppe nachgewiesen [108]. In der Neurologie ist frühzeitig eine intensivere stationäre Therapie sinnvoll, wenn ausgeprägte und beeinträchtigende sensomotorische Defizite bestehen [109]. Ausserdem kann so frühzeitig ein Zugang zu psychosozialen Therapieaspekten eröffnet werden, auch bei Patienten mit einer eher alexithymen Haltung, Widerstand bzw. «belle indifference» [109].

Längerfristige Behandlung

Prinzipiell werden – je nach Störungsschwerpunkt – multidisziplinäre Herangehensweisen beschrieben, die Funktionstherapien (Physio-, Ergo-, Sprachtherapie etc.) ebenso wie psychosomatisch-psychotherapeutische, und je nach Komorbidität, auch psychopharmakologische Therapien umfassen [3, 110]. Voraussetzung ist, dass der Patient dafür zugänglich ist, weshalb die initiale Begegnung/Beziehung im Rahmen der Diagnostik so wichtig ist [3, 102]. Selbstverständlich können die genannten Therapien ambulant erfolgen, wobei ein entsprechendes Netzwerk mit entsprechend erfahrenen Therapeuten vorhanden sein muss. Hier ergeben sich Limitationen in der klinischen Praxis.

Bei initial schweren Funktionsausfällen bieten sich stationäre und/oder rehabilitative Versorgungsstrukturen an, zumal die Prognose mit frühzeitiger Diagnose, Behandlungsbeginn und Behandlungszufriedenheit zusammenhängt [9, 10, 109]. Auch in der Literatur werden zunehmend stationäre integrierte Behandlungsmodelle beschrieben, die neben Funktionstherapien (Physio-, Ergo-, Sprachtherapie etc.) psychotherapeutische Einzel- und Gruppen- sowie nicht primär verbale Therapien (Körper, Gestaltungs-/Kunsttherapie) beinhalten [103, 111]. Im Rahmen einer Rehabilitation können sozialmedizinische Probleme bei z.B. langanhaltender Arbeitsunfähigkeit angegangen werden [103, 112, 113].

Hinsichtlich physiotherapeutischer Massnahmen gibt es Evidenz- und Konsensusempfehlungen [114118]. Bei extrapyramidalmotorischen und Halbseitensymptomen haben wir positive Erfahrungen mit der Spiegeltherapie [109]. Die Ergebnisse hinsichtlich transkranieller Magnetstimulation sind uneinheitlich und begrenzt [119121]. In psychoedukativer bzw. –therapeutischer Hinsicht bestehen gute Erfahrungen mit einer spezifischen Gruppenintervention [103].

Bezüglich des prinzipiellen Managements ist in der Diagnostikphase zu evaluieren, inwieweit behandelbare psychische Komorbiditäten bestehen: z. B. Angststörungen, PTBS oder Depressionen mit entsprechender psychopharmakologischer und/oder spezifischer psychotherapeutischer Behandlung [3].

Generell ist eine psychotherapeutische Behandlung hilfreich, wenngleich die Evidenz (v.a. für FA und KVT vorhanden) begrenzt ist [3, 28, 31, 110, 122125]. Zum Teil sind in den Übersichten und Metaanalysen noch andere somatoforme Störungen inkludiert. Prinzipielle methodische Aspekte und Probleme bei den diesbezüglichen Studien beziehen sich auf die Rekrutierung (Patienten mit starken Widerständen und somatischen Konzepten nehmen nicht teil) sowie Outcome-Parameter, die sich meist auf Symptomreduktion beziehen, wobei Aspekte der psychosozialen Lebensqualität sowie Erwerbsfähigkeit auch bei Symptompersistenz relevant sind. Eine Metaanalyse [125] verglich Psychotherapie (n=890) mit «Treatment as usual (TAU, n=548)» bei schweren somatoformen Störungen (einschliesslich FNS) und fand anhaltend positive Therapieeffekte für körperliche Symptome und Funktionalität, d.h. hier war Psychotherapie TAU deutlich überlegen. Hinsichtlich psychischer Symptome zeigten sowohl Psychotherapie als auch TAU moderate Effekte (d=0.75 versus d=0.51). Aspekte der Emotionsregulation und interpersonelle Probleme schienen relevante Therapieinhalte (Moderatoren), während sich Einzel- versus Gruppenintervention nicht auswirkte [125]. Sinnvoll ist, «green flags», also Ressourcen, wahrzunehmen (s.a. Leitlinien Funktionelle Körperbeschwerden).

Bei FA existieren am meisten kontrollierte, auch manualisierte Psychotherapiestudien [126128]. Eine randomisiert-kontrollierte multizentrische KVT-Studie mit 38 Patienten mit FA konnte Anfallsreduktionen von mehr als 50% zeigen, ebenso wie Verbesserungen sekundärer Zielvariablen wie Angst, Depression und Lebensqualität [128]. Wesentliche Aspekte der Psychotherapien sind Identifizierung von externen und inneren Triggern, negativen Kognitionen und deren Bearbeitung, Reduktion von Vermeidungsverhalten, Zusammenhänge mit emotionalen Faktoren und Lebensbewältigung mit Verbesserung der Lebensqualität sowie Entspannungsverfahren und psychoedukative Momente. Es gibt auch ein Therapiemanual und Arbeitsbuch, allerdings bislang nur englischsprachig [129, 130]. Derzeit wird eine weitere grössere multizentrische Psychotherapie-Studie bei FA durchgeführt [131, 132].

Hinsichtlich dem psychodynamischen bzw. tiefenpsychologischen/psychoanalytischen Vorgehen ist zu betonen, dass Breuer und insbesondere Freud ihre Modelle anhand von FNS-Patienten entwickelten. Das 1994 publizierte DSM-IV war noch ganz diesem Denken verhaftet, bevor es 2013 mit dem DSM-5 zu einem umso radikaleren Bruch kam. Es ist davon auszugehen, dass manche Aspekte der Tiefenpsychologie sinnvoll bei einigen Patienten sind, wie die schon von Freud herausgehobene Bedeutung der Emotionsregulation: «(…) den veranlassenden Vorgang zu voller Helligkeit zu erwecken, damit auch den begleitenden Affekt wachzurufen (…)» [24, S.30]. Diese Bedeutung erhält auch durch die aktuelle Bildgebung Nachdruck (s.o.). Auch in einer spezifischen Gruppentherapie für FNS wird explizit auf Aspekte der Emotionsregulation eingegangen, was von den Patienten hilfreich und nachvollziehbar erlebt wird [103]. Therapeutisch weiterhin hilfreich sind die Annahme unbewusster Prozesse, Traumatisierungen und ausgeprägter Emotionen, einschliesslich Scham, Übertragungs- und Gegenübertragungsprozesse, sowie z.T. unbewusste Wünsche und deren Zensur [133]. Einseitige Fokussierung auf Sexualkonflikte oder wenig reflektierte Symbolzuschreibungen sind sicher verkürzte Sichtweisen [39]. Freud selbst hat sich in den späteren Jahren (nach 1909) kaum noch mit Konversionsstörungen spezifisch beschäftigt bzw. diesbezüglich publiziert [134]. Zu bedenken ist, dass sich die tiefenpsychologischen Konzepte weiterentwickelten und Aspekte der Bindungsstrukturen sowie internalisierte Objektbeziehungen eine grössere Bedeutung erhielten [39]. Für die Planung tiefenpsychologischer Therapien ist die Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik [43] hilfreich. Therapeutenseitig ist bei psychodynamischer Therapie davor zu warnen, dass ‒ vor dem Hintergrund der Annahme einer monokausalen Konversion – ein Konflikt zu identifizieren und aufzulösen ist, und sich infolgedessen Symptome auflösen müssten. Wie wohl dies in Einzelfällen ggf. seine Berechtigung haben kann, ist die therapeutische Begleitung auch bei Symptompersistenz essentiell, um die Adaptation an die Umwelt mit ausreichender Lebensqualität zu ermöglichen.

Zusammenfassend sei nochmal betont, dass die Psychotherapietechnik nur einen Teil der Effektivität ausmacht, und die Evidenz bei FNS begrenzt ist. Mindestens so wichtig ist, dass Therapeuten Erfahrung mit sowie Interesse und Konzepte für FNS haben. Die vorliegende Evidenz spricht für KVT, die bei diesen Krankheitsbildern eher strukturierende Ansätze bietet und heutzutage meist auch biografische/traumatische, interpersonelle und emotionale Prozesse berücksichtigt [129]. Noch nicht untersucht und im klinischen Alltag von Bedeutung ist neben der Verfügbarkeit die Passung von psychotherapeutischer Technik und Patient bei FNS.

Zusammenfassung

  • Funktionelle neurologische Störungen sind häufig im ambulanten und stationären Setting.
  • Eine ausreichende somato-psychosoziale Diagnostikphase mit rascher Diagnosestellung und psychoedukativen Erklärungen ist essentiell.
  • Ein multiprofessionelles Management ist meist notwendig unter Einschluss rehabilitativer Massnahmen.
  • Komorbide psychische Störungen einschliesslich psychosoziale Konflikte und persönlichkeitsstrukturelle Momente sind für die psychotherapeutische und psychopharmakologische Therapie essentiell.
  • FNS sind wie andere klassische psychische und somatische Erkrankungen mit unterschiedlichen Therapieverläufen und Notwendigkeiten ambulanter, stationärer und rehabilitativer Behandlungsmodule über einen längerfristigen Zeitraum zu therapieren.

Fussnoten

1 Aus Gründen der vereinfachten Lesart wird die männliche Form verwendet, wobei natürlich jeweils beide Geschlechter gemeint sind

2 Es besteht keine Konsistenz der Begriffe: Das DSM-5 nutzt den Begriff «Konversionsstörungen» sowie in Klammern «Functional neurological symptom disorder», die ICD-10 «Dissoziative Störungen der Bewegung und der Sinnesempfindung», ausserdem in Klammern «Konversionsstörungen» (F44.4-7). In der ICD-11 wird differenziert zwischen «Dissociative neurological symptom disorder» (6B60) und, für FA, «Dissociative neurological symptom disorder, with non-epileptic seizures» (6B60.4).

Disclosure statement

No financial support and no potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Correspondence

Prof. Dr. med. Andreas Joos, Zentrum für Psychische Erkrankungen, Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Universitätsklinikum Freiburg, Hauptstr.8, D-79104 Freiburg,

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