Original article

Zwangseinweisungen in die Psychiatrie – Qualität der ärztlichen FU-Einweisungszeugnisse in einer psychiatrischen Klinik

DOI: https://doi.org/10.4414/sanp.2022.w10108
Publication Date: 19.07.2022
Swiss Arch Neurol Psychiatr Psychother. 2022;173:w10108

Alexandra Ehrsama, b, René Bridlerb, Katja Cattapanb, c

a Suchtfachklinik Zürich, Schweiz

b Sanatorium Kilchberg AG, Privatklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Kilchberg (Zürich), Schweiz

c Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universität Bern, Ostermundigen (Bern), Schweiz

Abkürzungen

EG KESR Einführungsgesetz zum Kinder- und Erwachsenenschutzrecht

FU Fürsorgerische Unterbringung (neues Recht)

FFE Fürsorgerische Freiheitsentziehung (altes Recht)

KESR Kinder- und Erwachsenenschutzrecht

KESB Kindes- und Erwachsenenschutzbehörde

Obsan Schweizerisches Gesundheitsobservatorium

ZGB Zivilgesetzbuch

Summary


Involuntary admission in psychiatric hospitals – quality of medical admission certificates in a psychiatric hospital

In 2013, the new Child and Adult Protection Law (CESR), which also regulates the involuntary admission of patients, was introduced in Switzerland. In a retrospective cross-sectional study in a psychiatric hospital with a full care mandate in the canton of Zurich, formal and content-related aspects of all medical placement orders (n = 593) in the observation period of one year were examined. In the evaluation of the referral certificates, formal and content-related deficiencies were found. In conclusion, further measures to ensure quality, such as regular further training and limiting the competence to order an involuntary admission to specialised physicians, seem to be reasonable to ensure that such a serious interference with personal freedom is decided and carried out with sufficient care.

Einleitung


Die Einweisung eines Menschen gegen seinen Willen in eine Klinik stellt einen gravierenden Eingriff in seine persönliche Freiheit dar. Im Hinblick auf eine unfreiwillige Klinikeinweisung müssen deshalb die Grundprinzipien der ärztlichen Fürsorge und der individuellen Freiheitsrechte sorgfältig abgewogen werden [1]. Die rechtliche Grundlage für eine Zwangseinweisung bildet das Kindes- und Erwachsenenschutzrecht (KESR) als Teil des Zivilgesetzbuches (ZGB). Das KESR trat nach einer umfassenden Revision des ZGB per 01.01.2013 in Kraft. Das zentrale Anliegen der Gesetzesrevision war die Erhöhung des Selbstbestimmungsrechts aller in der Schweiz lebenden Personen und im Speziellen eine Vereinheitlichung und Erhöhung der Rechtssicherheit psychiatrischer Patienten [2]. Artikel 426 ZGB regelt die materiellen Voraussetzungen zur Anordnung einer fürsorgerischen Unterbringung (FU) neu. Artikel 430 ZGB legt die inhaltlichen und formalen Mindestanforderungen an das ärztliche Attest fest, mittels dessen eine FU angeordnet wird. Heterogene kantonale Einführungsgesetze ergänzen und präzisieren das KESR.

Als Voraussetzung zur Anordnung einer FU bedarf es gemäss Artikel 426 ZGB eines Schwächezustandes, dem eine psychische Störung, eine geistige Behinderung oder eine schwere Verwahrlosung zugrunde liegt. Der Schwächezustand muss derart ausgeprägt sein, dass die nötige Behandlung oder Betreuung nur in einer geeigneten Einrichtung, beispielsweise in einer psychiatrischen Klinik, erfolgen kann. Dabei sind die Belastungen und der Schutz Dritter zu berücksichtigen, die für sich alleine eine FU nicht begründen können. Den Zweck der Zwangseinweisung erläutert der Basler Kommentar für Erwachsenenschutz wie folgt: «Die betroffene Person in die Selbstständigkeit führen, ihre Eigenverantwortung stärken und ein menschenwürdiges Dasein ermöglichen». Eine FU darf nur dann angeordnet werden, wenn der Zweck nicht mit einer milderen Massnahme erreicht werden kann [3].

Das Schweizerische Gesundheitsobservatorium (Obsan) veröffentlichte 2018 erstmals verlässliche gesamtschweizerische Daten aus dem Jahr 2016, nachdem frühere Erfassungen wegen der teilweise ungenügenden Qualität keine robusten Vergleiche zwischen den Kantonen zugelassen hatten. Im Juni 2019 erfolgte eine Datenrevision, die durch neue Erhebungen aus dem Jahr 2017 ergänzt wurde [4, 5]. Gemäss Obsan erfolgten im Jahr 2017 schweizweit 14’234 fürsorgerische Unterbringungen in psychiatrische Kliniken, somit wurden rund 20% aller Klinikeinweisungen in die Psychiatrie ohne Zustimmung der Betroffenen vorgenommen. Im Vorjahr waren es 13'671 Einweisungen per FU. Im kantonalen Vergleich fand sich eine starke Streuung. Die höchste FU-Rate war 2017 im Kanton Zürich mit 2.32 Fällen pro 1000 Einwohnerinnen und Einwohner zu verzeichnen. Insgesamt lagen sechs Kantone mit der Rate an fürsorgerischen Unterbringungen über dem Schweizer Mittelwert von 1.66 Fällen pro 1000 Einwohnerinnen und Einwohner. Die kantonalen Unterschiede hinsichtlich der FU-Raten lassen sich nicht nur durch FU-Ausstellungsberechtigungen erklären. In der Literatur werden zudem unterschiedliche kantonale Versorgungs- und Behandlungsstrukturen sowie verschiedene Herangehensweisen (kantonale «FU-Kultur») und Indikationsstellungen diskutiert [5].
Eine frühere Untersuchung aus dem Jahr 2001 im Kanton Zürich stellte eine ungenügende Qualität der psychiatrischen Zwangseinweisungszeugnisse (damals Fürsorgerische Freiheitsentziehung, FFE) fest [6]. Jäger bzw. Kieber-Ospelt und Mitautoren untersuchten in zwei neueren Studien die Qualität der Einweisungszeugnisse unmittelbar vor (von März bis August 2012) und nach (von Juni bis November 2013) der Einführung des revidierten ZGB (2013) [7, 8]. Nach der Gesetzesrevision konnte über alle Zuweisergruppen eine signifikante Verbesserung der FU-Zuweisungen festgestellt werden, was auf eine präzisere Formulierung der Gesetzgebung und ein besser strukturiertes FU-Formular zurückgeführt wurde. Vor der Revision waren die formalen Kriterien in 80-90% und nach der Revision in 91-96% aller Fälle vollständig erfüllt. Eine Dokumentation der Rechtsmittelbelehrung fand sich nach der Gesetzesrevision (2013) in 79% der FU-Zuweisungen (im Vorjahr 2012 bei 31%). Die Qualität der inhaltlichen Kriterien der FU-Anordnungen fiel vor der Revision deutlich schlechter (57-74%) aus als im darauffolgenden Jahr (70-85%).
Die Folgestudie von Kieber-Ospelt und Mitautoren belegt, dass bei Zwangseinweisungen spezialisierte Ärzte aufgrund ihrer praktischen Erfahrung bessere Resultate als weniger erfahrene Ärzte aufweisen [8].

Ungeachtet der Verbesserungen nach der Revision ist der Anteil an fehlerhaften und unvollständigen Zeugnissen kritisch zu sehen. Kieber-Ospelt und Mitautoren fordern deshalb eine stetige Verbesserung der Qualität von FU-Anordnungen, beispielsweise durch eine «regelmässige kontinuierliche Weiterbildung» der zuweisenden Ärzte [8].
Eine unlängst erschienene Arbeit von Hermann und Mitautoren aus dem Jahr 2018 beschreibt, dass trotz der Gesetzesrevision von beträchtlichen Unterschieden in den Vorgehensweisen zwischen den Kantonen und auch zwischen einzelnen Kliniken auszugehen ist [9]. Recherchen im Rahmen der vorliegenden Studie haben keine weiteren Publikationen zu wissenschaftlichen Untersuchungen zur Qualität ärztlicher FU-Anordnungen in der Schweiz ergeben.
Da FU-Anordnungen einen erheblichen Einschnitt in die Autonomie eines Patienten darstellen, soll diese Studie einen Aspekt einer FU-Einweisung untersuchen; im Rahmen einer nicht-interventionellen, retrospektiven Querschnittsstudie fünf Jahre nach Einführung des KESR soll überprüft werden, ob die FU-Anordnungen den im Gesetz geforderten qualitativen Kriterien entsprechen.

Methode

Prozedere

Bei der vorliegenden Studie handelt es sich um eine nicht-interventionelle, retrospektive Querschnittsstudie. Die Auswertung umfasste sämtliche ärztlichen FU-Zuweisungszeugnisse an einer psychiatrischen Klinik im Kanton Zürich vom September 2016 bis August 2017. Diese Klinik ist eine von vier psychiatrischen Vollversorgungskliniken im Kanton Zürich. Das unmittelbare Versorgungsgebiet umfasst 170‘000 Einwohner, die Klinik ist im Rahmen der freien Spitalwahl verpflichtet, Patienten aus dem ganzen Kanton aufzunehmen (Einwohnerzahl Ende 2017: 1‘504‘346). Der Leistungsauftrag betrifft Erwachsene ab 18 Jahren und in Ausnahmefällen nicht-volljährige Patienten. Die Klinik betreibt 186 Betten. Die Analyse der FU-Zeugnisse erfolgte anhand vorgängig festgelegter Kriterien (siehe Kriterienkatalog). Es wurden ausschliesslich ärztliche FU-Anordnungen berücksichtigt und einzig Daten der FU-Anordnungen entnommen. Die Zeugnisse wurden vollständig anonymisiert und durchnummeriert. Eine Bewilligung der Studie durch die Kantonale Ethikkommission Zürich liegt vor [10].

Kriterienkatalog

Die Auswertung der FU-Zuweisungszeugnisse erfolgte anhand folgender Kriterien (in Anlehnung an das FU-Formular des Kantons Zürich)

  1. Formale Kriterien1.1 Personalien des Patienten (Name, Vorname, Geburtsdatum, Adresse)1.2 Einweisung zur Behandlung oder Betreuung und Name der Einrichtung (Zweck der FU bestimmt die Wahl, ob Behandlung und/oder Betreuung. Der Zuweiser entscheidet über eine geeignete Unterbringung, welche die notwendigen Schutzbedürfnisse des Patienten abdeckt und das entsprechende Behandlungs- und Therapieangebot aufweist.)1.3 Persönliche Untersuchung (Ort und Datum der Untersuchung)1.4 Name, Adresse und Funktion des Ausstellers der FU1.5 Orientierung über Anordnung der Rechtsmittelbelehrung (umfasst Aufklärung und Dokumentation über die Möglichkeit, die FU gerichtlich anzufechten)1.6 Unterschrift Zuweiser
  2. Inhaltliche Kriterien [11]2.1 Befunderhebung2.2 Umstände bei Eintritt2.3 Begründung der Unterbringung2.4 Zweck der FU- Einweisung (z.B. zur Behandlung, Betreuung, Abklärung)
  3. Zuweiserkategorie: Psychiater (Facharzt in eigener Praxis, Notfallpsychiater), Ärzte in psychiatrischen Institutionen (Klinik, Ambulatorium, Konsiliardienst), Spital (nicht-psychiatrischer Klinikarzt), Hausarzt (Allgemeinmediziner, nicht-psychiatrischer Facharzt in eigener Praxis), SOS-Ärzte, OSEARA AG (medizinische Dienstleistungsfirma)
  4. Begründung der FU: Selbstgefährdung, Fremdgefährdung oder beides
  5. Voraussetzung FU: Psychische Störung, schwere Verwahrlosung, geistige Behinderung
  6. Ursache des Schwächezustandes: Desorientierung/Delir/Demenz, Intoxikation/Substanzmissbrauch, Psychose/Manie, Depression, Suizidalität/Selbstverletzung, Aggressivität, Verweigerung der Nahrungsaufnahme / notwendiger somatischer Behandlung bei eingeschränkter Urteilsfähigkeit

Auswertung

Die Daten wurden einer deskriptiven Analyse unterzogen. Die Studie untersuchte keine vorgängig festgelegten Hypothesen. Die Signifikanztests dienten der Verdeutlichung der Deskription. Die Darstellung der Häufigkeiten für die meisten Variablen erfolgte getrennt nach Zuweiserkategorie in Kreuztabellen. Einzelvergleiche zwischen den Zuweiserkategorien erfolgten mittels Post-hoc-Tests nach Games-Howell.

Für die einzelnen Kriterien der formalen Angaben wurden Werte von 0 oder 2 im Falle von ja-nein Unterscheidungen angegeben; in Kategorien, die mehrere Kriterien umfassten (Personalien Patient; Einweisung zur Behandlung/Betreuung; Name der Einrichtung; persönliche Untersuchung mit Ort und Zeit) wurde das Rating mit dem Wert 1 ergänzt, im Falle von unvollständigen Angaben.

Für die Auswertung der inhaltlichen Kriterien wurde ein Rating-Leitfaden genutzt. Um zu beurteilen, wie gut die Kriterien erfüllt waren, dienten als Mass Werte von 0, 1 oder 2; dabei wurden gravierende Mängel resp. nur rudimentäre Ausführungen als mangelhaft (Wert 0), knappe Angaben der wichtigsten Punkte als genügend (Wert 1) und ausführliche Schilderungen als vollständig (Wert 2) bewertet. Die sechs formalen Kriterien und die vier inhaltlichen Kriterien bildeten je einen Summenwert (maximaler Summenwert der formalen Kriterien waren 12, respektive 8 Punkte für die inhaltlichen Kriterien), anschliessend wurde ein Gesamtscore (maximaler Summenwert 20 Punkte) gebildet. Die Prüfung der formalen und inhaltlichen Kriterien geschah mittels einfaktorieller Varianzanalyse und Welch-Test hinsichtlich der Frage, ob sich die Zuweiserkategorien bezüglich der mittleren Punktzahl unterschieden. Die Prüfung der Summenwerte erfolgte mit einfaktoriellen Varianzanalysen und Post-hoc-Tests auf Unterschiede zwischen den Zuweiserkategorien.

Ergebnisse


Im Zeitraum von September 2016 bis August 2017 erfolgten insgesamt 2204 Eintritte in die psychiatrische Klinik, die für die Untersuchung der FU-Zeugnisse genutzt wurden. Die einjährige Untersuchung umfasste 600 FU-Zuweisungszeugnisse, davon bezogen sich sieben Zeugnisse auf Haftpatienten, die für die Analyse nicht berücksichtigt wurden. Bei drei Einweisungsschreiben fehlte das FU-Formular oder ein ärztliches Schreiben und 14 Zeugnisse (2.4%) konnten keiner, alle übrigen (N=579) einer von sechs Zuweiserkategorien zugeordnet werden.
Im Verlauf des 2. Quartals von 2017 konnte eine Zunahme von FU-Einweisungen dokumentiert werden. Der Anteil an FU-Zuweisungen bezogen auf alle stationären Eintritte betrug 27%. Im gleichen Zeitraum (September bis August) lag der Anteil an FU-Zuweisungen in der psychiatrischen Klinik in den Vorjahren bei 23.8% (2015/2016) und bei 28.5% (2014/2015).

Soziodemographische Daten und Zuweiserkategorie


In dem untersuchten Zeitraum war der Anteil weiblicher Personen höher als der Anteil männlicher Personen. Das Durchschnittsalter aller zugewiesenen Patienten lag bei 50.7 Jahren. Knapp ein Drittel der Patienten waren über 64 Jahre alt, 2% der eingewiesenen Patienten waren jünger als 18 Jahre. Am häufigsten erfolgte die Einweisung durch mobile Notfallärzte (SOS-Ärzte und OSEARA AG ) mit 32.9% noch vor Zuweisungen aus Spitälern (29%), Psychiatern (13%), Hausärzten (12%) und Ärzten in psychiatrischen Institutionen (10.8%).
Die höchste Anzahl an FU-Einweisungen wurde in den Monaten Juli und August 2017 mit je 63 und 62 Zwangseinweisungen verzeichnet. In den übrigen Monaten lag der Durchschnitt bei unter 50 Zwangseinweisungen pro Monat.

Formale Qualität

Die Untersuchung der formalen Kriterien zeigte, dass die Personalien der Patienten in mehr als 90% der Fälle vollständig dokumentiert waren. In etwas mehr als einem Viertel der Einweisungszeugnisse fehlten die Angaben zur aufnehmenden Einrichtung bzw. ob die Einweisung zur Behandlung oder zur Betreuung erfolgte. Angaben zur persönlichen Untersuchung waren in den häufigsten Fällen vorhanden, die Angaben zum Zuweiser konnten in der Mehrheit der Zeugnisse nachvollzogen werden. Erhebliche Mängel zeigten sich bei der Rechtsmittelbelehrung, die in etwa einem Viertel der Fälle nicht dokumentiert oder keine Begründung bei nicht-Durchführung, aufgeführt war, vor allem bei Spitälern, Hausärzten und SOS-Ärzten. Die Unterschrift der Zuweiser war in 98.3% der Fälle vollständig vorhanden (Tabelle 1).

Tabelle 1: 

Prozentuale Häufigkeiten von vollständigen Angaben formaler Kriterien nach der jeweiligen Zuweiserkategorie (in%)

 Personalien PatientKlinikname Behandlung/BetreuungPersönliche UntersuchungPersonalien ZuweiserRechtsmittelbelehrungUnter-schrift
Psychiater9271.498.797.480.597.4
Ärzte in psychiatrischen Institutionen87.564.196.998.471.995.3
Spitalärzte95.373.896.598.377.397.7
Hausarzt93.073.297.297.269.098.6
SOS-Ärzte97.280.498.694.474.198.6
Ärzte der OSEARA AG94.273.194.298.175.098.1
Total94.174.097.596.374.998.3

Bei der Analyse der Summenwerte zeigte sich, dass 68% der Zuweiser mit 11 bis 12 Punkten die vollständigen formalen Kriterien erfüllten. SOS-Ärzte, Ärzte der OSEARA AG und Psychiater erreichten höhere Summenwerte als Ärzte aus Spitälern, aus psychiatrischen Institutionen und Hausärzte.

Die Unterschiede zwischen den einzelnen Zuweisergruppen waren signifikant, jedoch nur aufgrund der Kategorie der Hausärzte, alle anderen Kategorien unterschieden sich nicht (Abbildung 1).

Abbildung 1 

Summenwerte nach Auswertung aller sechs formalen Kriterien in Abhängigkeit der jeweiligen Zuweiserkategorie (maximal erreichbarer Wert: 12 Punkte)

Inhaltliche Qualität

Die Untersuchung qualitativer Kriterien umfasste im Einzelnen die Befunderhebung, die Umstände bei Eintritt, die Begründung der Unterbringung und den Zweck der FU-Einweisung (Tabelle 2).

Eine vollständige Befunderhebung lag bei 35.2% aller FU-Zeugnisse vor, während 16.2% der Zeugnisse lediglich eine mangelhafte Befunderhebung aufwiesen. Zeugnisse mit einer nicht ausreichenden Befunderhebung wurden hauptsächlich von Hausärzten, Spitälern und Ärzten der OSEARA AG ausgestellt.

Eine ausreichende Schilderung der Umstände bei Eintritt wiesen 70.1% der FU-Zeugnisse auf, mangelhafte Beschreibungen waren in 1.9% der Fälle vorhanden. Eine ausführliche Schilderung konnte vor allem bei SOS-Ärzten, bei Ärzten in psychiatrischen Institutionen und bei Psychiatern dokumentiert werden. Weniger häufig zeigten sich ausführliche Schilderungen bei Hausärzten und Spitälern.

Die Begründung der Unterbringung wurde in 57.2% der Fälle dokumentiert, in 3.2% der Fälle erfolgte eine mangelhafte Beschreibung. Ausführliche Begründungen lagen bei Ärzten in psychiatrischen Institutionen, Psychiatern sowie SOS-Ärzten vor, während sich bei der OSEARA AG, Spitälern und Hausärzten in weniger der Hälfte aller FU-Zuweisungen eine adäquate Begründung fand.

In 22% der Fälle lag eine ausführliche Begründung des Zwecks einer Zwangseinweisung vor, in 67.8% der Fälle wurde der Zweck knapp und in 10% mangelhaft erläutert. Während Ärzte in psychiatrischen Institutionen, Psychiater und SOS-Ärzte häufiger den Zweck der Unterbringung dokumentierten, gab es bei Spitälern, Hausärzten und Ärzten der OSEARA AG, Mängel bei diesem Kriterium.

Tabelle 2 

Bewertung inhaltlicher Kriterien in Abhängigkeit der Ausführlichkeit der Angaben (0 = mangelhafte Angaben, 1 = knappe Angaben, 2 = ausführliche Angaben) nach Zuweiserkategorie (in%)

  PsychiaterÄrzte in psychiatrischen InstitutionenSpitalHausarztSOS-ÄrzteOSEARA AGunklarTotal
Befunderhebung06.67.824.422.99.128.80.016.2
 139.528.159.967.143.428.885.748.6
 253.964.115.710.047.642.314.335.2
Umstände bei Eintritt02.60.02.94.30.70.00.01.9
 121.115.643.634.315.428.828.628.1
 276.384.453.561.483.971.271.470.1
Begründung der Unterbringung03.90.04.72.91.45.814.33.4
 127.614.149.460.034.344.235.739.6
 268.485.945.937.164.350.050.057.0
Zweck FU05.30.012.217.16.321.27.19.8
 161.845.372.174.372.771.264.368.0
 232.954.715.78.621.07.728.622.2

Bei den Summenwerten der inhaltlichen Kriterien erreichten Ärzte in psychiatrischen Institutionen und psychiatrische Fachärzte sowie SOS-Ärzte höhere Summenwerte als Spitäler und Hausärzte. Zwischen den gesamthaft untersuchten Zuweisergruppen zeigten sich signifikante Unterschiede hinsichtlich der Qualität der inhaltlichen Kriterien, die hauptsächlich auf die tiefen Werte bei den Hausärzten und Spitälern zurückgeführt werden konnten (p<0.05) (Abbildung 2).

Abbildung 2 

Inhaltliche Qualität der FU-Formulare nach Zuweiserkategorie (Rating-Skala 0-8 Punkte)

Gesamthaft wurden die formalen und inhaltlichen Kriterien der FU am besten von den Ärzten in psychiatrischen Institutionen erfüllt, gefolgt von den SOS-Ärzten, psychiatrischen Fachärzten und Ärzten der OSEARA AG. Hausärzte lagen mit 1.49 Punkten im Durchschnitt unter dem Gesamtmittelwert (16.52). Hausärzte und Spitäler schnitten im Vergleich zu Psychiatern, Ärzten aus psychiatrischen Institutionen und den SOS-Ärzten signifikant schlechter ab (p<0.05), jedoch nicht im Vergleich zu den jeweiligen anderen Zuweisergruppen.

Begründung der Fürsorgerischen Unterbringung

Zuweisungen aufgrund von Selbstgefährdung erfolgten mehrheitlich durch Spitäler und Psychiater. Überdurchschnittlich häufig nannten SOS-Ärzte als Begründung eine Selbst- und Fremdgefährdung. Eine alleinige Fremdgefährdung wurde am häufigsten von Hausärzten und der OSEARA AG genannt (Tabelle 3).

Die Zuweiser nannten in 94% der Fälle eine psychische Störung als Voraussetzung für eine FU, inklusive Mehrfachnennung der beiden anderen im KESR genannten Störungen (geistige Behinderung, schwere Verwahrlosung). Eine schwere Verwahrlosung wurde in 8.9% der Fälle geltend gemacht, fast immer in Kombination mit einer psychischen Störung.

Tabelle 3 

Begründung FU. Prozentuale Verteilung Begründung einer FU-Zuweisung nach Zuweiserkategorie

 SelbstgefährdungFremdgefährdungSelbst- und Fremdgefährdung
Psychiater65.8%16.4%17.8%
Ärzte in psychiatrischen Institutionen60.3%15.9%23.8%
Spitalärzte75.3%5.6%19.1%
Hausarzt48.4%19.4%32.3%
SOS-Ärzte50.7%14.3%35.0%
Ärzte der OSEARA AG53.5%18.6%27.9%

Ursachen der Schwächezustände

Ursachen von Schwächezuständen waren absolut in 198 Fällen Psychosen und Manien, in 178 Fällen eine Suizidalität oder selbstverletzende Verhaltensweisen und in 93 Fällen eine Desorientierung bzw. delirante Zustandsbilder oder eine Demenz. Psychiater gaben am häufigsten psychotische und maniforme Zustandsbilder an. Spitäler wiesen Patienten mit Selbstgefährdung oder Suizidalität überdurchschnittlich häufig zu, ebenso Patienten mit Intoxikationen und Substanzmissbrauch. Hausärzte benannten vor allem den Komplex Desorientierung/Delir/Demenz als Ursache (Tabelle 4).

Tabelle 4

Psychiatrische Beschwerdebilder und Diagnosen zugeordnet der Zuweiserkategorie in prozentualen Häufigkeiten (Mehrfachnennungen waren möglich, Angaben in Prozent%)

 Desorientierung/Delir/DemenzIntoxikationPsychose/ManieDepressionSuizidalität/SelbstverletzungAggressivitätVerweigerung Nahrungsaufnahme
Psychiater9.13.954.57.820.83.91.3
Ärzte in psychiatrischen Institutionen9.414.134.46.328.16.31.6
Spitalärzte16.314.022.74.139.52.91.7
Hausarzt32.47.022.55.615.516.91.4
SOS-Ärzte13.44.938.54.930.89.80.0
Ärzte der OSEARA AG9.69.636.50.034.611.50.0
Total aller Zuweiser15.78.933.44.730.07.61.0

Diskussion


Die vorliegende retrospektive Querschnittsstudie an einer psychiatrischen Klinik untersuchte die formalen und inhaltlichen Qualitätsmerkmale von FU-Zuweisungszeugnissen im Zeitraum von September 2016 bis August 2017.
Die Studie verzichtete auf persönliche Gespräche und eine zusätzliche Analyse der Daten aus den Patientenakten, da es dazu rechtlich notwendig gewesen wäre, eine Einverständniserklärung von den Patienten einzuholen, was zu einer Reduktion der Stichprobe geführt hätte. Aus diesem Grund beschränkt sich die vorliegende Untersuchung nur auf die Qualität der FU-Zeugnisse, ohne weitere Überpüfungen zwischen dem klinischen Zustand der Patienten und den Angaben auf dem FU-Formular. Der Vorteil dieses Vorgehens ist die Vermeidung von Selektionseffekten und somit die Berücksichtigung aller Zwangseinweisungen in die psychiatrischen Klinik im genannten Zeitraum.

Formale und inhaltliche Qualität der Fürsorgerischen Unterbringung

Zwischen der Inkraftsetzung des revidierten ZGB/KESR bis zum Abschluss der Datenerhebung lag ein Zeitraum von viereinhalb Jahren. Trotzdem zeigen die im Rahmen der vorliegenden Studie erhobenen Daten zur Qualität von FU-Zeugnissen, dass weiterhin Mängel bei der Einhaltung der formalen und insbesondere der inhaltlichen Kriterien bestehen. Dieses Resultat stimmt mit den von Jäger bzw. Kieber-Ospelt und Mitautoren publizierten Befunden überein [7, 8]. Die vorliegende Untersuchung konnte eine unvollständige Erfassung von Patientenpersonalien sowie Angaben der persönlichen Untersuchung aufzeigen, was bereits in der Studie von Kieber-Ospelt et al. aus dem Jahr 2013 dokumentiert wurde [8]. Bei einem Viertel der FU-Zeugnisse fehlte die korrekte Bezeichnung der Einrichtung, respektive war der Einweisungsgrund nur unvollständig aufgeführt. Es sind deutliche Qualitätsmängel in der Durchführung und der Dokumentation der Rechtsmittelbelehrung ersichtlich, was bereits in der Untersuchung von Kieber-Ospelt et al. aufgezeigt wurde [8]. Abhängig von der fachärztlichen Kompetenz des zuweisenden Arztes konnten Unterschiede hinsichtlich der aufgeführten formalen Kriterien belegt werden, jedoch ohne Signifikanz. Insbesondere FU-Zeugnisse von Zuweisenden ohne psychiatrischen Facharzttitel waren von mangelhafter Qualität. Ein Teil der Hausärzte und der Ärzte in somatischen Spitälern dürften annehmbar auch psychiatrische Erfahrung haben, dies liess sich aus den Berufsbezeichnungen auf dem Formular jedoch nicht ableiten. Ebenso war nicht ersichtlich, ob es sich bei den Notfallärzten um Fachärzte der Psychiatrie gehandelt hat. Es ist anzunehmen, dass insbesondere SOS-Ärzte und Ärzte der OSEARA AG speziell geschult und erfahren sind für Notfalleinsätze und damit auch für die Ausstellung von FUs.

Vollständige Befunde konnten überdurchschnittlich häufig bei Psychiatern und Ärzten in psychiatrischen Institutionen gefunden werden. Unklarheiten zeigten sich vor allem bei der Begründung des Zwecks der FU-Anordnung. Insbesondere Ärzte ohne psychiatrische Facharztausbildung führten überdurchschnittlich häufig ungenügende Begründungen auf. Wie die Studie von Kieber-Ospelt et al. zeigt, ist die Qualität der FU-Zeugnisse von psychiatrischen Fachärzten oder von psychiatrischen Einrichtungen im Vergleich zu nicht-psychiatrischen Zuweisenden höher [8], was die vorliegende Studie bestätigt.

Angesichts der Schwere des Eingriffs in die persönliche Freiheit durch die Anordnung einer Fürsorgerischen Unterbringung ist es bedenklich, dass die formalen Angaben einer FU-Anordnung nicht vollständig erhoben wurden.

Was die Aussagekraft der Untersuchung limitiert, ist der Umstand, dass auf persönliche Gespräche mit den Patienten und auf eine zusätzliche Analyse der Patientenakten verzichtet wurde. Für dieses Prozedere hätte es eine Einverständniserklärung des Patienten gebraucht, was eine reduzierte und selektierte Stichprobenzahl zur Folge gehabt hätte. Mit einer zusätzlichen Analyse von Patientenakten oder Gesprächen mit FU-Patienten, hätte die Möglichkeit bestanden, die im FU-Zeugnis aufgeführten Ausführungen und somit die Indikationsstellung der Zwangseinweisung zu überprüfen. Hierfür wäre es aus rechtlichen Gründen notwendig gewesen, die Einverständniserklärung der Patienten einzuholen. Dazu wäre sicher nur ein Teil der FU-Patienten bereit gewesen. Damit wäre es nicht mehr möglich gewesen, repräsentative Analysen der Qualität der FU-Zuweisungen durchzuführen. Mit der gewählten Methode ist nur eine Aussage über die Dokumentationsqualität, nicht über die klinische Qualität der FU-Einweisungszeugnisse zu treffen.

Was zu einer weiteren interpretatorischen Limitierung führt, ist die fehlende Verblindung bei der Auswertung der formalen und inhaltlichen Kriterien gegenüber der Zuweiserkategorie. Zu erwähnen ist eine mögliche Interraterreliabilität, da die qualitativen Einschätzungen der inhaltlichen Kriterien bis zu einem gewissen Grad subjektiv sein könnten, trotz der Verwendung eines Rating-Leitfadens. Der Untersuchungszeitraum der Studie ist auf ein Jahr limitiert, was die Aussagekraft der Studie einschränken könnte.

Einweisungssituationen können vielgestaltig verlaufen. So könnte es sein, dass ein Hausarzt in einer vollen Praxis weniger Zeit hat, sich um einen akut-psychiatrischen Patienten zu kümmern als beispielsweise ein Arzt in einer Klinik, der durch weiteres Personal unterstützt werden kann. Eine nächtliche Krisensituation mit einem Notfallpsychiater unter Beizug der Polizei dürfte sich schwieriger als eine Beurteilung eines akut-behandlungsbedürftigen Patienten auf der Notfallstation einer Klinik gestalten, wo unterstützend pflegerisches Personal zur Seite steht. Dies soll insbesondere deshalb erwähnt werden, da ein Einfluss auf die Qualität eines FU-Zuweisungszeugnisses anzunehmen ist.

Qualitative Mängel der FU-Zuweisungszeugnisse sind auch fünf Jahre nach der Revision des KESR ersichtlich. Es konnten in der vorliegenden Untersuchung keine wesentlichen Verbesserungen seit der Studie von Kieber-Ospelt, die unmittelbar nach der Einführung des revidierten ZGB im Jahr 2013 durchgeführt wurde, beobachtet werden. Die dokumentierten Mängel der FU-Einweisungen machen sichtbar, dass es sinnvoll ist, die im § 27 des EG KESR des Kanton Zürichs geregelte ärztliche Zuständigkeit für die Anordnung einer FU zu überprüfen [12]. Die vorliegende Studie sowie die Vorgängerstudien konnten aufzeigen, dass Psychiater sowie routinierte Notfallärzte qualitativ bessere FU-Zeugnisse ausstellen als ärztliche Kollegen, die nicht Psychiater sind oder die sich auf Notfälle spezialisiert haben [8]. Die Arbeit von Hermann et al. (2018) weist ebenfalls auf die Qualitätsunterschiede in FU-Zeugnissen aufgrund unterschiedlicher Qualifikationen und Erfahrungen der ausstellenden Ärzte hin. Um der mangelnden psychiatrischen Expertise bzw. den geringen Kenntnissen der gesetzlichen Voraussetzungen entgegenzuwirken, wird in dieser Arbeit ein einheitliches Vorgehen durch eine restriktive Handhabung der Zuständigkeiten in der Ausstellung von FU-Zeugnissen respektive durch eine obligatorische Zertifizierung empfohlen [9]. Im §30 des EG KESR ist verankert, dass sich Ärzte im Bereich der fürsorgerischen Unterbringung fortzubilden haben.

Leider gibt es bisher keine gesetzlich geregelten Zuständigkeiten. Eine Reduktion der Zwangseinweisungen im Kanton Zürich könnte sich durch die Schliessung dieser Gesetzeslücke entwickeln. Momentan kann nur die stetige Fortbildung in diesem Bereich empfohlen werden, wie bereits in der Arbeit von Kieber-Ospelt dargestellt worden ist.

Berücksichtigt werden sollte, dass die im ZGB verwendeten Begrifflichkeiten «Schwäche» und «Verwahrlosung», die im Rahmen der Revision unverändert weiterverwendet werden, nicht mehr zeitgemäss und herabwürdigend erscheinen, da sie aufgrund teilweise unklarer Inhalte zu einer missbräuchlichen Verwendung führen.

Im nationalen und internationalen Vergleich lassen sich alternative Herangehensweisen im Umgang mit Zwangseinweisungen finden, so liegt beispielweise im Kanton Basel-Stadt die Befugnis für eine ärztlich angeordnete fürsorgerische Unterbringung beim zuständigen medizinischen Dienst des Gesundheitsdepartements [13]. Neben der KESB dürfen nur Amtsärztinnen und Amtsärzte der Abteilung für Sozialmedizin des Gesundheitsdepartements fürsorgerische Unterbringungen anordnen. Die Abteilung verfügt über einen 24-Stunden-Pikettdienst (Bereitschaftsdienst), der ausschliesslich von der Polizei oder der Sanität über die Einsatzzentralen aufgeboten werden kann [14]. Dabei können die zuständigen Ärzte auf einen Hintergrunddienst zurückgreifen. Zur Qualitätssicherung werden die FUs am Folgetag im Team der Amtsärzte der Abteilung Sozialmedizin des Gesundheitsdepartements kritisch evaluiert. Durch diese Massnahmen erlangen die Ärztinnen und Ärzte des medizinischen Dienstes eine gewisse Routine und einheitliche Handhabungen werden möglich [15].

Im Kanton St. Gallen darf eine FU sowohl von der KESB als auch von Amtsärzten für maximal sechs Wochen angeordnet werden. Bei einer unmittelbaren Gefährdung dürfen alle Ärzte mit einer Berufsausübungsbewilligung für maximal fünf Tage eine FU anordnen [16]. Im Kanton Solothurn hingegen ist eine Anordnung für maximal 72 Stunden zulässig [17]. Die aufgeführte Auflistung verschiedener Handhabungen ist nicht abschliessend und dient ausschliesslich der Veranschaulichung der kantonalen Vielfalt im Umgang mit Zwangseinweisungen.

Eine weitere Möglichkeit, die Anzahl der Zwangseinweisungen im Kanton Zürich zu verringern, könnte die zwingende Überprüfung einer FU durch ein ordentliches Gericht innerhalb weniger Tage nach Anordnung sein. Gegenwärtig wird die FU spätestens nach sechs Wochen von der KESB überprüft. Hermann und Mitautoren kritisieren die späte oder fehlende Beteiligung der KESB in der Mehrzahl der Fälle, obwohl die FU gemäss ZGB eine behördliche Massnahme darstellt. Die Autoren empfehlen daher eine frühzeitige juristische Prüfung der Rechtmässigkeit der Zwangseinweisung, um so die «Doppelrolle der behandelnden Ärzte» aufzulösen [9].

In einer grossen europäischen Untersuchung aus dem Jahr 2004 wurde festgestellt, dass einige EU-Länder (u.a. Dänemark, Österreich, Niederlande) signifikant niedrigere Zwangsunterbringungsquoten haben. Den Grund dafür sehen die Autoren im gesetzlich vorgeschriebenen Rechtsbeistand für die Patienten [18]. In Dänemark darf per Gesetz jeder Arzt die Entscheidung über eine Zwangseinweisung treffen, wobei vorgängig der Polizei ein Antragsformular auf Zwangseinweisung zugestellt werden muss, um die Einhaltung der formellen Voraussetzungen für die Einweisung sicherzustellen. Die Polizei wendet sich anschliessend an den leitenden Psychiater der aufnehmenden Einrichtung, um eine endgültige Genehmigung zu erhalten. Sobald eine Person einer Zwangsmassnahme untersteht, wird ihr eine Beratungsperson zur Seite gestellt, die verpflichtet ist, die hospitalisierte Person innerhalb von 24 Stunden aufzusuchen und zu unterstützen (beispielsweise bei einer gerichtlichen Beschwerde) [19].

In Österreich ist es gesetzlich vorgeschrieben, dass sich das zuständige Gericht binnen vier Tage einen persönlichen Eindruck vom Patienten verschafft [20].

Eine angestrebte Reduktion von Zwangseinweisungen ist nicht nur über die Zuweisungsmodalitäten zu steuern. Ein Versorgungssystem mit flächendeckenden niederschwelligen akut-psychiatrischen Angeboten, wie beispielsweise Krisenzentren oder mobile Kriseninterventionsequipen, könnte helfen die Anzahl der Einweisungen gegen den Willen zu reduzieren [7, 10]. Eine dänische Studie aus dem Jahr 2017 untersuchte, ob sich mittels einer gemeindenahen, aufsuchenden psychiatrischen Versorgung (ACT, Assertive Community Treatment) in einem Zeitraum von fünf Jahren die Anzahl an verschiedenen Zwangsmassnahmen inklusive Zwangseinweisungen reduzieren lässt. Es zeichnete sich eine Reduktion von Hospitalisationen und einiger unfreiwilliger Klinikeintritte als auch ein Rückgang von psychiatrischen Notaufnahmen ab [21].

Weitere Optionen zur Reduktion von Zwangseinweisungen könnten psychiatrische Patientenverfügungen sowie Krisenpläne sein. Eine Metaanalyse von de Jong et al. aus dem Jahr 2016 konnte zeigen, dass der Einsatz von Patientenverfügungen oder Behandlungsvereinbarungen mit einer signifikanten Reduktion der Zwangseinweisungen einherging [22]. In der aktuellen S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde e. V. (DGPPN) werden diese Instrumente ebenfalls empfohlen, um Zwangseinweisungen zu reduzieren [23]. Bone et al. zeigten 2019 in einer Untersuchung, dass sich Massnahmen wie Krisenpläne und «Selbstmanagement-Interventionen» vielversprechend auf die Reduktion von Zwangseinweisungen auswirken können. Aufgrund der aktuell noch geringen Studienzahl betonten die Autoren die Notwendigkeit nach mehr Forschung in diesem Bereich [24]. Es erscheint plausibel, durch eine frühzeitige Behandlungsplanung, die eine Auseinandersetzung mit Frühwarnzeichen der Krise und Diskussion mit Angehörigen und dem Behandlungsnetz erfordert, Hospitalisationen gegen den Willen zu verhindern, respektive einen frühzeitigen freiwilligen Eintritt zu fördern.

Schlussfolgernd könnten Massnahmen, wie eine nachweispflichtige Fortbildung für Ärzte, eine Einschränkung der FU-Kompetenz auf Psychiater und spezifisch ausgebildete Notfallärzte und der Ausbau sozialpsychiatrischer Massnahmen wie Erweiterung niederschwelliger akut-psychiatrischer Angebote (z. B. Akuttageskliniken oder mobile interdisziplinäre Kriseninterventionsequipen) diskutiert werden. Die Anwendungspraxis von FU-Zuweisungen sollte fortlaufend evaluiert werden, um zukünftig qualitativ bessere und den gesetzlichen Anforderungen entsprechende Zuweisungszeugnisse zu erhalten.

Alexandra Ehrsam

Correspondence

Alexandra Ehrsam, dipl. Ärztin.

Suchtfachklinik Zürich

Emil-Klöti-Strasse 18

CH-8037 Zürich

alexandra.ehrsam[at]gmail.com

Referenzen

1. Schweizerische Akademie der medizinischen Wissenschaften (SAMW), Zwangsmassnahmen in der Medizin. Juli 2018. 5. Auflage.

2. Leuenberger M, Huber-Hotz A, Botschaft zur Änderung des Schweizerischen Zivilgesetzbuches 2006.

3. Geiser T, Reusse RE. 11. Titel: Behördliche Massnahmen, in Basler Kommentar Erwachsenenschutz. 2012, Helbing Lichtenhahn Verlage: Basel.

4. Schuler D, Tuch A, Peter C, (Obsan) Fürsorgerische Unterbringung in Schweizer Psychiatrien, 02/2018.

5. Gesundheitsobservatorium OS. Fürsorgerische Unterbringung in Schweizer Psychiatrien. 2019; Available from: https://www.obsan.admin.ch/de/indikatoren/fuersorgerische-unterbringung-schweizer-psychiatrien

6. Maier T. Die Praxis der Fürsorgerischen Freiheitsentziehung, in Praxis. 2001, Verlag Hans Huber, Bern: Bern. p. 1575-1581.

7. Jäger M, Ospelt I, Kawohl W Qualität unfreiwilliger Klinikzuweisungen in der Schweiz. Praxis (Bern). 2014;•••:103.1661-8157

8. Kieber-Ospelt I, Theodoridou A, Hoff P, Kawohl W, Seifritz E, Jaeger M. Quality criteria of involuntary psychiatric admissions - before and after the revision of the civil code in Switzerland. BMC Psychiatry. 2016 Aug;16(1):291. http://dx.doi.org/10.1186/s12888-016-0998-z PubMed 1471-244X

9. Hermann H, Hoff P, Hotz F, Fürsorgerische Unterbringung in psychiatrische Kliniken SCHWEIZERISCHE ÄRZTEZEITUNG – BULLETIN DES MÉDECINS SUISSES – BOLLETTINO DEI MEDICI SVIZZERI, 2018. 99(16): p. 524–526.

10. Cattapan K. Prüfplan/Protokoll HFV: Weiterverwendung biologischen Materials und/oder gesundheitsbezogener Personendaten für die Forschung bei fehlender Einwilligung und Information nach Artikel 34 HFG 2016; BASEC 2016 - 01053

11. Zürich K, Gesundheitsdirektion KD. Leitfaden zum neuen Kindes- und Erwachsenenschutzrecht für Ärztinnen und Ärzte, November 2012, Available from: https://www.zh.ch/content/dam/zhweb/bilder-dokumente/themen/gesundheit/gesundheitsberufe/arzt_aerztin/fuersorgerische_unterbringung/leitfaden_kindes_und_erwachsenenschutzrecht.pdf

12. Kantonsrat, Einführungsgesetz zum Kinder- und Erwachsenenschutzrecht (232.3). p. 443-474.

13. Grosse Rat des Kantons Basel-Stadt Basel-Stadt, Kindes- und Erwachsenenschutzgesetz (KESG). Vom 12. September 2012 (Stand 1. Juli 2016).

14. Gesundheitsdeparment des Kanton Basel-Stadt MD. Fürsorgerische Unterbringung. Available from: https://www.gesundheit.bs.ch/gesundheitsfoerderung/psychische-gesundheit/erwachsene/fuersorgerische-unterbringung.html

15. Fuchs S. Anfrage Fürsorgerische Unterbringung im Kt.Basel-Stadt, Simon.Fuchs@bs.ch, Editor. 2019: 10.09.2019.

16. Kanton St.Gallen Gesundheitsdepartement K., Merkblatt Fürsorgerische Unterbringung = FU 2019.

17. Amt für soziale Sicherheit Soziale Förderung und Generationen Aufsichtsbehörde Kindes- und Erwachsenenschutz, Merkblatt fürsorgerische Unterbringung – Abgrenzung der Zuständigkeit für die Anordnung (KESB / Ärzteschaft) 2018.

18. Salize HJ, Dressing H. Epidemiology of involuntary placement of mentally ill people across the European Union. Br J Psychiatry. 2004 Feb;184(2):163–8. http://dx.doi.org/10.1192/bjp.184.2.163 PubMed 0007-1250

19. Brandt-Christensen M. Mental health law in Denmark. Int Psychiatry. 2012 Nov;9(4):88–90. http://dx.doi.org/10.1192/S1749367600003386 PubMed 1749-3676

20. Rechtsinformationssystem des Bundes Bundesgesetz vom 1. März 1990 über die Unterbringung psychisch Kranker in Krankenanstalten (Unterbringungsgesetz – UbG). 14.09.2019; Available from: https://www.ris.bka.gv.at/GeltendeFassung.wxe?Abfrage=Bundesnormen&Gesetzesnummer=10002936

21. Aagaard J, Tuszewski B, Kølbæk P. Does Assertive Community Treatment Reduce the Use of Compulsory Admissions? Arch Psychiatr Nurs. 2017 Dec;31(6):641–6. http://dx.doi.org/10.1016/j.apnu.2017.07.008 PubMed 1532-8228

22. de Jong MH, Kamperman AM, Oorschot M, Priebe S, Bramer W, van de Sande R Interventions to Reduce Compulsory Psychiatric Admissions: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2016 Jul;73(7):657–64. http://dx.doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2016.0501 PubMed 2168-6238

23. Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde e. V. (DGPPN), S3-Leitlinie „Verhinderung von Zwang: Prävention und Therapie aggressiven Verhaltens bei Erwachsenen“. 2018.

24. Bone JK, McCloud T, Scott HR, Machin K, Markham S, Persaud K Psychosocial Interventions to Reduce Compulsory Psychiatric Admissions: A Rapid Evidence Synthesis. EClinicalMedicine. 2019 Apr;10:58–67. http://dx.doi.org/10.1016/j.eclinm.2019.03.017 PubMed 2589-5370

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