Review article

Evidenz, Dissemination und neueste Entwicklungen weltweit

Narrative Expositionstherapie 
zur Behandlung von Traumafolgestörungen

Nadja Jacob, Sarah Wilker, Dorothea Isele

DOI: 10.4414/sanp.2017.00483
Publication Date: 17.05.2017
Swiss Arch Neurol Psychiatr Psychother. 2017;168(04):99-106

Large-scale social upheavals have profound effects at the level of the individual, primarily in the form of trauma-related psychological disorders. Narrative exposure therapy (NET) was developed and assessed to treat post-traumatic stress disorder (PTSD) in survivors of multiple traumas from crisis regions. NET works by drawing out the intense but fragmented traumatic memories from the patient and helping them to integrate them into a coherent, chronological life story, in conjunction with trauma exposure therapy. To date, this method has proven successful in treating refugees fleeing from violence, those traumatized by occupational experience, survivors of natural disasters, as well as patients receiving clinical primary care. It has also been adapted to specific populations (children, perpetrators of violence) and various comorbid syndromes (grief, borderline, somatization, aggression, dissociation). In this review, the currently available ­literature regarding the clinical and physiological effectiveness of NET is described. NET has a high rate of acceptance by patients, provides significant and stable reduction in PTSD symptoms, comorbid syndromes, and improves health, when compared to waiting lists or other active control conditions without trauma confrontation. Furthermore, NET has been shown to be effective in many different cultures, as well as in clinical settings lacking in resources. It has also been successfully disseminated to ­local specialists treating numerous traumatized patients. NET for the treatment of children (KIDNET) likewise exhibits great acceptance and effectiveness. The current data available using NET to reduce appetitive aggression should be viewed as preliminary and requires further evaluation.

Key words: trauma; post-traumatic stress disorder; trauma therapy; narrative exposure therapy; dissemination

Tabelle 5: Studien/Evidenz zur KIDNET.
Autoren (Jahr)OrtStichprobe (Alter in Jahren)DesignOperationalisierungErgebnisseZeitpunkt NUEffektstärke PTBS 
Onyut et al., 
2005 [180]UgandaSomalischeFlüchtlingskinder 
(12–17)Fall- & Pilotstudie:4–6 Sitzungen KIDNET (n = 6)Screening: HSCL-25, PDSVor- & NU: CIDI-K & ESignifikante PTBS Symptomreduktion, 2 Fälle erfüllten bei NU marginal PTBS-Diagnose.Remission klinisch relevanter MD-Symp­tomatikKein Dropout4 Wochen/9 Monate 
Ruf et al., 
2010 [108]DeutschlandFlüchtlingskinder(7–16)RCT: 8 Sitzungen (+/-1 bzw. 2) KIDNET (n = 13) vs. WLK (n = 13)UPID, Raven´s Progressive MatrixFunktionalität (nach Elbert et al., 2009)Signifikante PTBS-Symptomreduktion und Verbesserung der Funktionalität und der nonverbal kognitiven Leistung (Ravens Matrix) nach KIDNET nach 6 Monaten, PTBS: KIDNET 17 % vs. WLK 70%. Weitere Verbesserung der nonverbal ­kognitiven Leistung nach einem Jahr und Beibehaltung des Effekts hinsichtlich PTBS Dropout KIDNET n = 16 MonateHedges g = 1,9 12 Monate Hedges g = 1,8 
Hermenau et al., 2011 [182]Tansania Kinder im ­Waisenhaus (Ø = 9) Klinische Studie (n = 38): Training der Erzieher & 5–6 Sitzungen KIDNET (n = 14) für Kinder mit PTBSMINI- A & C,UPID, CDI, SDQ, RPQ, Erfahrene Gewalt (nach Catani, www.vivo.org)Signifikanter Reduktion der PTBS-Symp­tomatik. 50% der behandelten Kinder ­erfüllten bei NU PTBS-Diagnose.Keine signifikante Reduktion der MD-­Symptomatik.Kein signifikanter Effekt bezüglich exter­nalisierender und internalisierender ­Symptomatik. Signifikante Reduktion 
der erlebten Gewalt6 MonateCohens d = 0,5 
Anmerkungen: Um eine doppelte Darstellung zu vermeiden sind die KIDNET-Studien Catani et al. (2009) und Schauer et al. (5) unter dem Kapitel Evidenz zur Dissemination von NET gelistet

Einführung

Ursprung und historischer Hintergrund 
der NET

Infolge zahlreicher Kriege und Konflikte mit Folter und Terror steigen die Flüchtlingszahlen weltweit. Ende 2015 ­lagen die Schätzungen bei mehr als 60 Millionen ­Menschen [1]. Gewalt und Deprivation haben zerstörende Folgen auf die psychische Gesundheit, was zu ­einem psychiatrischen Notstand mit pandemischem Ausmass führt [2]. Forscher zu Traumafolgestörungen in Kriegspopulationen berichten über psychische Störungen bei 20–50% der Befragten [3–10]. Ein vielschichtiger Kreislauf der Gewalt findet auf individueller sowie auf gesellschaftlicher Ebene statt [9, 11–20]. Nach der oft Monate dauernden Flucht folgen schwierige Lebens­bedingungen in den Zielländern mit wei­teren belastenden und traumatischen Erlebnissen, die negativen Einfluss auf die psychische Gesundheit haben [12, 21, 22].

Die Anzahl unterschiedlicher traumatischer Erlebnistypen (Bausteineffekt) ist der wichtigste Faktor zur Entwicklung von Traumafolgestörungen [12, 23–26], wie von der ­Arbeitsgruppe um Elbert, Schauer und Neuner [27] bei sudanesischen Flücht­lingen in Uganda [28, 29], kosovarischen Flüchtlingen in Mazedonien [30] und tamilischen Kindern im Norden von Sri Lanka [16] beschrieben wurde. Zahlreiche Überlebende organisierter Gewalt mit multiplen traumatischen Erlebnissen und jetzt in instabilen Lebensumständen in Flüchtlingslagern bedurften und bedürfen einer Behandlung. Schauer, ­Neuner und Elbert folgerten, dass auf der Basis limitierter zeitlicher, medizi­nischer und finan­zieller Ressourcen eine pragma­tische und auch für die lokalen Gemeinschaften ­umsetzbare sowie ­adaptierbare ­Intervention benötigt wird – inklusive wissenschaftlicher Evaluation der ­Methode. Unter ­Berücksichtigung neurobiologischer Erkenntnisse [31] sowie der Integration von Elementen nachweislich wirk­samer Expositionstherapie [32] konzipierten sie ein entsprechendes Behandlungsrational, das auf einer chronologischen Rekonstruktion der konsistenten deklarativen (autobiografischen) Repräsentation aller traumatischen Erlebnisse basiert.

Um die politischen und menschenrechtlichen Aspekte, Kultur und Persönlichkeit angemessen zu würdigen und gleichzeitig zahlreiche traumatische Erlebnisse zu bearbeiten, ist ein biografisch-erzählendes Herangehen, wie von Cienfuegos und Monelli [33] in Chile zur Behandlung der Opfer des Pinochet-Regimes ­implementiert, naheliegend [33–35]. Eine Integration dieser Ansätze stellte die Entwicklung der Narrativen ­Expositionstherapie (NET) dar [30, 36]. Nach ersten ­vielversprechenden Behandlungsfällen und Therapiestudien [37–40] wurde das englischsprachige NET-­Manual entwickelt [36], überarbeitet [41] sowie in sechs weitere Sprachen übersetzt (Japanisch, Französisch, Holländisch, Italienisch, Koreanisch, Slowenisch). Forschungsgruppen um Elbert, Schauer und Neuner haben Adaptionen der NET zur Behandlung von Kindern und Jugend­lichen [42] ­sowie Gewalttätern [43] entwickelt. Sie haben die internationale gemeinnützige Organisation «vivo ­international» gegründet mit der Zielsetzung, wissenschaftliche Psychotraumatologie-Forschung mit der klinischen Praxis zu verbinden und für Menschenrechte einzutreten (www.vivo.org).

PTBS und Traumafolgestörungen

Eine häufige Traumafolgestörung ist die Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) [16, 44], gekennzeichnet durch das intrusive Wiedererleben der traumatischen Erfahrungen, Vermeidung trauma-assoziierter Erinnerungen oder Reize, dauerhafte ­negative Veränderungen von Emotion und Gedanken sowie Übererregung. Etwa 80% der Gewaltüberlebenden mit PTBS leiden ­zusätzlich unter komorbiden ­psychiatrischen Störungen, insbesondere Depression [45–47]. Für Kinder existieren vergleichbare Befunde zur psychischen Gesundheit [48]. In einem systematischen Übersichtsartikel wurde bei Flüchtlingskindern eine Prävalenz ernsthafter psychischer Störungen von 11–17% beschrieben [49]. Diese Forschungsarbeiten verdeutlichen, dass – wie aus evolutionärer Perspektive erwartbar – alle Menschen psychische Störungen als Folge von Trauma und sozialem Ausschluss ent­wickeln können. Kulturspe­zifisch unterscheidet sich lediglich der Ausdruck der Symptome und die Reaktion darauf [50–53].

Die PTBS-Diagnose wurde seit ihrer Einführung dynamisch weiterentwickelt. In jüngeren Forschungsarbeiten wird insbesondere kognitiven Prozessen sowie ­dissoziativen Zuständen eine zentralere Bedeutung für die Entstehung und Aufrechterhaltung der PTBS bei­gemessen [54–56]. Sowohl DSM-5 als auch ICD-11 revi­dieren dementsprechend die diagnostischen Kri­terien [56, 57]. Darüber hinaus fordern einige Wissenschaftler, dass der unterschiedlichen Art, Schwere und Komplexität traumatischer Erfahrungen und der sich daraus entwickelnden Symptomatik ­Rechnung getragen wird [47, 58–64]. Basierend auf diesem Forschungsstand ist im ICD-11 die Diagnose ­einer kom­plexen PTBS nach wiederholter/andau­ernder Traumatisierung vorgesehen [65, 66]. Die APA führte im DSM-5 einen disso­ziativen PTBS-Subtypus ein [57].

Schauer und Elbert erforschten ein «Abwehr-Modell», das auf der evolutionsbiologisch bedingten peri-traumatischen Reaktion des Überlebenden basiert [67]. Diese stellt eine Kaskade von Verhaltensweisen mit sechs dynamischen Verteidigungs- und Überlebens­reaktionen dar (Aufmerksamkeitsstarre, Flucht, Kampf, ­tonische und progrediente schlaffe Immobilität bis hin zur Ohnmacht). Basierend auf früheren ­Er­fahrungen des Individuums wird jeweils die optimale ­Adaptation an die Faktoren «Abwehr­mög­lichkeiten» und «Fluchtfähigkeit in Relation zu den Mitteln der ­Bedrohung des Angreifers» ausgeführt [43, 68]. Der Überlebende entwickelt eine entsprechende post­traumatische Reaktion mit vorwiegender «Flucht-Kampf-Reaktion» bei Aktivierung des sym­pathischen Nervensystems oder «Shut-down/Disso­ziations-Reaktion» bei Aktivierung des parasympathischen Nervensystems [43, 67].

Grundlagen der Behandlung von Traumafolgestörungen

Internationale Psychotherapie-Richtlinien empfehlen eine vierwöchige achtsame und unterstützende Begleitung nach dem Erleben eines Traumas. Im Falle ­einer mit einem Diagnoseinstrument bestätigten ­weiterhin bestehenden PTBS-Diagnose sollte eine ­ambulante ­individuelle Trauma-fokussierte kognitiv-behaviorale Therapie einer medikamentösen Behandlung vorge­zogen werden [69, 70]. Empirisch gestützte Psycho­therapien für Überlebende von Traumata be­inhalten Psychoedukation, implizite oder explizite Emotions­regulation, Bewältigungsstrategien, imaginative Exposition, kognitive und emotionale Verar­beitung, Restrukturierung und/oder Bedeutungsgebung sowie Modifikation von Gedächtnisprozessen zur Erarbeitung eines kohärenten Traumanarrativs [54, 71–77].

Die Richtlinien empfehlen unterstützende und stabi­lisierende Interventionen im Kontext anhaltender ­Gewalt wie z.B. häuslicher Gewalt oder politischer Verfolgung [69]. Vor dem Beginn einer Expositionstherapie sollten adäquate Behandlungsvorraussetzungen gesichert werden, die geeignete Rahmenbedingungen der Therapie wie beispielsweise die Unterstützung der Angehörigen umfassen [69, 78, 79]. Aus dem Expo­sitionsrational und den zugrundeliegenden Wirk­faktoren leiten sich als Voraussetzung für eine erfolg­reiche Expositionstherapie zudem eine Stabilität im Sinne der emotionalen Schwingungsfähigkeit, aus­reichende Konzentrationsfähigkeit, Verbindlichkeit in Terminwahrnehmung, Selbstregulationsmechanismen, Absprachefähigkeit bezüglich Eigen- und Fremdgefährdung sowie die zeitliche und örtliche Diffe­renzierungsfähigkeit des Patienten ab [41, 80].

Wie bei jeder anderen störungsspezifischen Be­han­dlungs­­methode sind die Indikationsstellung (vor­rangig zu behandelnde PTBS-Problematik), die Bereitschaft des Patienten (etabliert durch Vertrauen in die therapeutische Beziehung) und die erwartbaren ­ausreichenden zeitlichen Ressourcen grundlegende Voraussetzungen. Bei Komorbidität der PTBS ist ein Behandlungsplan zu erarbeiten, der sich an der primären Störung sowie an der Schwere der Symptomatik orientiert. Ein Baustein sollte die Traumakonfrontation sein [69].

NET als Ansatz zur Behandlung von PTBS

Theoretische und physiologische Grundlagen

Intensive angstauslösende Erinnerungen, die mit «Hier und Jetzt»-Qualität wieder erlebt werden, sind charakteristisch für die PTBS [81]. Gleichzeitig leiden die Betroffenen unter fehlenden Möglichkeiten der willentlichen Erinnerungssteuerung [82]. Diese Gedächtnisphänomene sind in verschiedensten Ländern und Kulturen in ähnlicher Weise beschrieben [50]. ­Zentrale theoretische Modelle zur Entstehung, Aufrechterhaltung und Therapie der PTBS rücken ­daher Gedächtnisprozesse in den Mittelpunkt [83–88]. All diesen Modellen ist die Annahme gemein, dass die sensorisch-emotionalen Elemente traumatischer Er­innerungen besonders stark konsolidiert werden, ­wohingegen die Erinnerungen an die dazugehörigen Kontextinformationen, wie die Einordnung in Raum und Zeit, weniger elaboriert und nur unzulänglich an die Erinnerung assoziiert werden.

Das «Furchtnetzwerkmodell» [87–91], das die theore­tische Grundlage der NET darstellt, integriert Er­­kennt­nisse der Neurobiologie. Dabei geht das Modell davon aus, dass die so genannten «heissen» ­Informationen eines traumatischen Ereignisses (Emotionen, Sinneseindrücke, Kognitionen und Körper­physiologie) in ­einem hoch assoziativen Gedächtnisnetzwerk, dem «Furchtnetzwerk», gespeichert werden (Abb. 1). Die ­Aktivierung der Stressachsen des ­Körpers, des Sympathikus und der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrindenachse, und die damit verbundene Ausschüttung von Adrenalin und Nor­adrenalin bzw. Cortisol führen zu einer Aktivierung der basolateralen Amygdala, welche die starke Konso­lidierung emotional-sensorischer Gedächtnisinhalte begünstigt [92]. Dieser Mechanismus ist zunächst ­adaptiv, da er dazu führt, dass mit Gefahr verbundene Sinnesreize besonders gut gespeichert werden. Ähnliche Situationen können folglich in Zukunft vermieden werden [93, 94], jedoch begünstigt der Mechanismus bei wiederholten Traumata die Entstehung von PTBS.

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Abbildung 1: Das «Furchtnetzwerkmodell» geht davon aus, dass die so genannten «heissen» Informationen eines trauma­tischen Ereignisses (Emotionen, Sinneseindrücke, Kognitionen und Körperphysiologie) in einem hoch assoziativen Gedächtnisnetzwerk gespeichert werden.

Multiple trauma­tische Ereignisse aktivieren dasselbe Netzwerk. Die «heissen» Elemente werden an das ­bestehende Netzwerk angeknüpft. Gleichzeitig wird es mit steigender Anzahl traumatischer Erinnerungen immer schwie­riger, die dazugehörigen «kalten» Kontextinforma­tionen adäquat zu differenzieren und zu erinnern.

­Studien legen nahe, dass der Hippocampus, eine Gehirnstruktur, die zentral für explizite Erinnerungen und Kontextdifferenzierung ist, durch Stresshormone in seiner Funktionalität eingeschränkt wird. In Tierversuchen geht extremer Stress mit neuro­toxischen Effekten für den Hippocampus einher [95, 96]. Auch bei Patienten mit PTBS konnte in Studien eine Ver­ringerung des Hippocampus-Volumens beobachtet werden [97, 98]. Entsprechend kann das Modell erklären, warum es gerade mit steigender Anzahl trauma­tischer Ereignisse zu einer immer leichteren Akti­vierung des «Furchtnetzwerkes» kommt und somit zu intrusivem Wiedererleben der traumatischen Er­eignisse. Dies widerspiegelt sich auch in neurobiologischen Befunden, die eine leichtere Aktivierbarkeit der Amygdala bei PTBS zeigten [82]. Jedes Element des Furchtnetzwerks kann bei Aktivierung zum Auslöser für die Trauma-Symptomatik werden [90].

Von hoher klinischer Relevanz ist, dass es mit stei­gender Anzahl von Traumatisierungen und PTBS zu ­einem entsprechend erhöhten Krankheitsrisiko für entzündliche Erkrankungen, Herzkreislauferkran­kungen, Autoimmunerkrankungen, Stoffwechsel­erkrankungen und Krebs kommt [99–102]. Einige der zugrundeliegenden Mechanismen sind beschrieben und umfassen stressbedingte Veränderungen der ­Immunzellen [103], Botenstoffe des Immunsystems [104], beschleunigte Alterung durch Telomerver­kürzung [105] oder vermehrte DNA-Schädigung [106].

Durchführung von NET

Das Erzählen von Geschichten ist ein kulturübergreifendes verbindendes Ritual [40, 107, 108] und dient der NET als Grundlage, was eine interkulturelle Anwendbarkeit und Dissemination erleichtert. Neben dem Senken der PTBS-Symptomlast sind das Wiedererlangen des Entwicklungspotentials sowie eine Integration und ein Verständnis für die Erlebnisse wesentliche Ziele der Behandlung [40, 42, 109]. Durch das empathisch-aktive Zuhören des Therapeuten werden kor­rigierende Beziehungserfahrungen ermöglicht und die Person und ihre Biographie erfährt Würdigung [41]. Der Kurzzeitansatz ermöglicht bei grossem Bedarf eine ökonomische Herangehensweise und die Chro­nologie gibt der Therapie eine grundlegende Logik. Die chronologische Bearbeitung der Lebensgeschichte ­ermöglicht zudem die Wertschätzung der gesamten Lebensgeschichte, und das Wiedererlangen von Würde und einer Identität als Überlebender, die systematische Bearbeitung der multiplen Traumata und somit auch das empathische Einfühlen in die peri- und posttraumatischen Reaktionen des Betroffenen [51].

Bei der Behandlung mit NET ist keine ausführliche Phase zum Erlernen von Strategien der Emotionsregulation vor dem Beginn der Traumaexposition vor­gesehen. Stattdessen beinhalten die diagnostische ­Abklärung vor Therapiebeginn sowie die Durchführung der NET stabilisierend wirkende Elemente [78].

Die NET ­beginnt mit einer ausführlichen Diagnostik in Form eines strukturierten Interviews, in dem neben den traumatischen Erfahrungen und der PTBS-Symp­tom­schwere auch komorbide Symptome, Suizidalität und Fremd­gefährdung abgeklärt werden. Gegebenenfalls werden sichernde Massnahmen eingeleitet. Nach einer ausführlichen Aufklärung und Psychoedukation (die aufgrund des besseren Verständnisses für die ­eigenen Symptome ebenfalls stabilisierend wirkt) wird anschlies­send die «Lebenslinie» gelegt – eine symbolische ­Repräsentation des Lebens in Form einer Kordel [110, 111]. Der Therapeut leitet den Patienten an, in chronologischer Reihenfolge schöne (Blumen) und belastende Erfahrungen (Steine) sowie Trauerereignisse (Kerzen) zu legen. Diese Übung hilft, die Erlebnisse in eine ­chronologische Ordnung zu bringen, eine Gesamt­gestalt seiner Biographie aus allozentrischer Perspektive zu erleben, also in der Draufschau [41, 79, 111], sowie die «Narration» der Lebensgeschichte in den darauf­folgenden Sitzungen zu strukturieren und zu planen [109, 110, 112]. Thematisiert werden ausschliesslich «kalte» Gedächtnisinhalte [111].

Im Anschluss lädt der Therapeut zur chronologischen Erzählung seines Patienten ein. Die therapeutische Haltung ist dabei offen und empathisch, gleichzeitig stark stützend und direktiv. Der Fokus wird auf die traumatischen Erlebnisse und deren mehrfachen ­detaillierten Bericht im räumlichen und zeitlichen Kontext seiner Lebensspanne gelegt, aber auch die glücklichen Momente (z.B. Erfolge, Bezugspersonen) werden entlang der Zeitlinie besprochen. Die Er­zäh­lung des Patienten wird mitgeschrieben und in der/den darauffolgenden Sitzung(en) vorgelesen. Die «Narration» selbst wirkt stabilisierend [78], da sie die Lebensgeschichte strukturiert, Sinn stiftet, beim Überlebenden zu einem höheren Verständnis für die Er­fahrungen und der eigenen Person führt und Emo­tionsregulation erleichtert [113].

Der Therapeut leitet das Erzählen der trauma­tischen Erlebnisse mit der verbundenen Sensorik ­(Sehen, Schmecken, Hören, Riechen und Körperempfindungen), Gedanken, Gefühle, Körperphysiologie sowie Verhalten an [112]. Wichtig ist bei der Durch­führung der NET eine Pendelbewegung der Aufmerksamkeit, um den Kontrast zwischen dem traumati­sierenden ­Geschehen in der Vergangenheit und dem Wiedererfahren im therapeutischen Kontext zuver­lässig und ­sicher aufrecht zu erhalten [41, 67, 112]. Das «Furchtnetzwerk» wird durch das Erzählen aktiviert und im Prozess als Erinnerung in der Vergangenheit verortet. Die Vermeidung wird überwunden, im «Narrativ» Worte und Bedeutung für das Erlebte formuliert, Gefühle der Kohärenz, Kontrolle und Integration erarbeitet. Folgen der Traumata auf die weitere Lebensgestaltung werden thematisiert. Der Therapeut unterstützt den Patienten durch aktives Zuhören, empathisches Verstehen, Kongruenz und eine akzeptierende wertschätzende Haltung, unterstützt die Sprachfindung für das Unaussprechbare und versteht sich als Fürsprecher des Patienten sowie der Menschenrechte [41].

Während weniger Sitzungen (Studien evaluierten 4–12 NET-Sitzungen à 60–180 Minuten, Sitzungsfrequenz 1–2-mal wöchentlich) wird die «Narration» fortlaufend weiter entwickelt. Zum Ende der Therapie unterschreiben alle Beteiligten der Therapie (Patient, Therapeut und ggf. Dolmetscher) die verschriftlichte Lebens­geschichte und der Patient erhält diese [41]. Das ausführliche Therapiemanual [41] und zahlreiche Zusammenfassungen zur NET wurden in Büchern [114–120] und Zeitschriften veröffentlicht [77, 121–123].

Verschiedene Wirkmechanismen der NET werden ­diskutiert [41]. Zum einen wird bei der Exposition die Habituation der Angstsymptomatik erreicht und die Überzeugung der «permanenten und unendlichen Angst» widerlegt [32]. Die Versprachlichung der ­traumatischen Erlebnisse wird unterstützt [64] und die Vermeidung überwunden. Gleichzeitig erfolgt die ­Rekonstruktion des expliziten autobiographischen, «kalten» Gedächtnisses sowie die Verortung und ­Vergeschichtlichung der «heissen» Gedächtnisinhalte [83, 87]. Die Diskriminierung von gefährlichen und ­ungefährlichen Situationen wird gefördert, die eigenen Bewältigungskompetenzen erlebt [32] und eine Verantwortung des Täters für die traumatischen Er­eignisse sowie eine Neubewertung des eigenen Ver­haltens und dessen Konsequenzen [83] betont. Ins­besondere im Kontext politischer Gewalt wird durch die «Narration» die Bedeutung des privaten Erlebens verdeutlicht und kann, falls der Patient das wünscht, anonymisiert als Dokumentation von Menschenrechtsverletzungen genutzt werden. Dies fördert das Wiedererlangen von Würde und die Identitätsentwicklung als Überlebender [124]. Weitere Hypothesen stellen erhöhte Emotionsregulation, Gefühlsakzeptanz und Bindungsprozesse dar [77].

Adaptation der NET zur Behandlung komplexer Traumatisierung und Dissoziation

Basierend auf dem «Kaskaden-Modell der Abwehr­reaktion» [67] bei traumatischem Stress ergeben sich Besonderheiten für die Behandlung von Patienten mit peri-traumatisch dominanter parasympathischer Aktivierung: Statt einer bleibenden physiologischen Erregung mit starker emotionaler und sensorischer Beteiligung während der Exposition kommen die ­Patienten mit «Shut-down»-Dissoziations-Neigung in eine tonische oder sogar schlaffe Immobilität mit Rückgang der emotionalen und körperlichen Wahrnehmungsfähigkeit sowie der Gedächtnisfunktionen – dies verhindert die Bearbeitung von Traumata. Daher benötigen komplex traumatisierte Patienten Unter­stützung, um gegen die parasympathische Dominanz anzukämpfen. Vorgängig ist auf die ausreichende ­Flüssigkeits- und Essenszufuhr zu achten. Realitäts­testung soll die Exposition begleiten und bei ersten Anzeichen (z.B. Unwirklichkeitserleben, Paralysen, verschwommene Sicht) soll durch Aktivierung inter­ve­niert werden. Hierfür eignen sich sensorische (z.B. Duft, Licht, Temperatur) und kardiovaskulär-motorische Interventionen (z.B. angewandte Anspannung wie Beine kreuzen, Gleichgewichtsübungen). Der emotionale Ausdruck der peritraumatisch unterdrückten ­Gefühle, insbesondere aktivierender Emotionen, soll sorgfältig unterstützt werden. Der Therapeut regt engmaschig und fortlaufend das Kontrastieren des Erlebens in der Gegenwart versus Vergangenheit an [67].

Adaptation der NET zur Behandlung von Tätern (FORNET)

Abrüstungs-, Demobilisierungs- und Reintegrationsprogramme am Ende bewaffneter Konflikte zur Eta­blierung einer friedlichen Gesellschaftsordnung zeigten bei einer Millionen ehemaliger Kämpfer aus über 20 Ländern bislang eine enttäuschende Wirkung [125].

Deshalb wurde die NET zur «Forensic Offender Rehabilitation» (FORNET) adaptiert, die zum einen die Reduktion der PTBS-Symptomatik und zum anderen der Aggressionsbereitschaft anstrebt [43, 126], welche die Gewalttäter gegebenenfalls an einer erfolgreichen Reintegration in die Gesellschaft hindert [127–131].

Die Autoren gehen von zwei Arten der Gewalt aus, der reaktiv-impulsiven und der appetetiven Form, die mit Machterleben, Faszination und Rausch verbunden ist. «Moral und Kultur» hemmen die Aggressionsaus­übung – können aber unter gewissen gesellschaftli­chen Bedingungen (z.B. Genozid, Bandenkrieg, Hooliganszene) ausser Kraft gesetzt werden. Wissenschaftliche Forschung hat gezeigt, dass appetitive Aggression bis zu ­einem gewissen Grad negativ mit der Entwicklung klinischer Traumafolgen assoziiert ist [126]. Die therapeutische Logik der FORNET basiert auf der narrativen ­Exposition der analogen und kompetitiven «Jagd-» ­(appetetiv) und «Furchtnetzwerke» (aversiv) [126, 132, 133]. Auch die FORNET beginnt mit einer ­«Lebenslinie», auf der zusätzlich das Ausüben von ­Gewalt (Holzstöckchen) symbolisiert wird – einem neutralen Symbol, um die Valenz für den Patienten offen zu lassen. Die FORNET verläuft wie die NET chro­nologisch, jedoch mit detaillierter Bearbeitung der ­aggressiven Taten. Die Verbalisierung der positiven Emotion verbunden mit dem ­eigenen aggressiven Verhalten in der Vergangenheit wird sorgfältig in Kontrast zur Wahrnehmung während des narrativen Prozesses gesetzt und das «Jagdnetzwerk» sowie das «Furchtnetzwerk» in ihren spezifischen Kontext verortet. Auch ambivalente Gefühle während der Tat werden herausgearbeitet (z.B. Angst, Scham, Konflikte). Die ­Affektkontrolle wird durch das verbesserte Erkennen und Benennen der Impulse ­gestärkt, damit Aggres­sionen nur noch in kulturell ­akzeptierten Ritualen kontrolliert ausgelebt werden (z.B. Sport). In der letzten Sitzung (individuell oder in Kleingruppe) wird, in Anlehnung an das Modul aus der Interpersonellen Psychotherapie (IPT) [134], der ­Rollenwechsel von ­einem Gewalttäter hin zu einem ­integrierten Gesellschaftsmitglied unterstützt; Visionen und Wünsche für die friedliche Zukunft werden ­erarbeitet [43, 126].

Adaptation der NET zur Behandlung 
von Kindern (KIDNET)

Im ersten Schritt der NET für Kinder (KIDNET) findet eine kindgerechte Psychodiagnostik und -edukation statt [112]. Mit Einverständnis der jungen Patienten kann nach Indikationsstellung in der Psychoedukations-Phase eine Bezugsperson eingebunden werden [41, 109, 110, 112]. Mit KIDNET hielten kreative Medien Einzug in das ­Behandlungsmanual und es wurde die «Lebenslinie» entwickelt [40, 41]. Die Bearbeitung der traumatischen Erfahrungen nach NET-Logik kann durch kreative ­Elemente, wie Malen, Zeichnen oder das Einnehmen der Körperposition «von damals», ergänzt werden [41, 110, 112]. Spielfiguren können helfen, das Erfahrene nachzustellen [109]. Auch bei KIDNET wird das Narrativ in der letzten Stunde unterschrieben und übergeben. Die Bedeutung dieses Dokuments wird ­gemeinsam mit dem Kind und der Vertrauensperson ­beprochen und ob es im Dienste der Kinderrechte nutzbar ist [109, 110, 112].

Eine KIDNET-Behandlung dauert in der Regel 4–10 Sitzungen (ca. 90 Minuten) [109, 110], wird der ­kognitiven, sprachlichen und emotionalen Entwicklung des Kindes angepasst und ist ab ca. 8 Jahren ­anwendbar [109].

Dissemination der NET in Krisen- und Konflikt­regionen

In Krisenregionen sind Traumafolgestörungen die am häufigsten auftretende psychische Problematik [110, 135]. Die Divergenz zwischen der grossen Anzahl multipel Traumatisierter, die einer psychologischen Unterstützung bedürfen, und der geringen Anzahl ­spezialisierter Therapeuten stellt eine grosse Herausforderung dar [109]. Die Dissemination spezifischer Therapiemodule – der Prozess der Weitergabe und ­Integration wissenschaftlicher Evidenz in die klinische Praxis [136–138] – stellt eine Lösungsmöglichkeit dar und befähigt lokale Gesundheitsexperten zur effek­tiven Traumatherapie [139]. Eine intensive Planung, persönlicher aktiver Kontakt und anhaltende klinische Unterstützung auf Therapeutenseite sind für das Gelingen der Dissemination [136–138, 140–142] ­essentiell.

In diesem Sinne entwickelten Schauer und Schauer [135] das Kaskadenmodell «Screen and Treat» (Iden­ti­fizieren und Behandeln) zur Versorgung, das nach der epidemiologischen Datenerhebung in der betrof­fenen Gemeinschaft ein gestuftes Behandlungs-Modell ­vorsieht: Diagnostiker identifizieren Individuen mit Trauma­folgereaktionen, psychologisch geschulte Assistenten übernehmen die psychosoziale Unterstützung und verweisen Patienten mit diagnostizierter Traumafolge­störung an spezialisierte Therapeuten, die wiederum Supervision erhalten und sich intervisorisch unterstützen. Die Implementierung der Struk­turen basiert auf «natürlichen Gemeinschaften» und erfordert Öffent­lichkeitsarbeit zur Aufklärung der Ge­sellschaft, der Gesund­heitsangestellten und der politischen Entscheidungsträger. Weiter fordern Schauer und Schauer eine datenbasierte Auswertung, begleitende Evaluation und Optimierung von Programmen zur psychischen Gesundheit. Die Menschenrechtsarbeit wird als Kern der therapeutischen Arbeit verstanden [135].

Jedoch bleibt die Dissemination therapeutischer Fertigkeiten personell, zeitlich und finanziell aufwendig [139]. Zur Optimierung der Ressourcennutzung wurde daher das «Train-the-Trainer-Modell» konzipiert [139, 143, 144]. In diesem Modell trainieren in einem ersten Schritt Experten eine Gruppe lokaler Gesundheits­experten, die daraufhin bei ihrer therapeutischen ­Arbeit mit Klienten, im Sinne von Ausbildungsfällen, supervidiert werden. In einem zweiten Schritt trai­nieren und supervidieren die disseminierten Therapeuten weitere Kollegen und konsultieren selbst die Experten in deutlich reduzierter Intensität. Regionale und kulturelle Besonderheiten können unmittelbar in die Supervisionen aufgenommen und die Interventionen adaptiert werden [139].

Befunde zur NET

Wir haben durch umfassende Literaturrecherchen (Pubmed, Kreuzreferenzierung) und mit Unterstützung der Entwickler sämt­liche nach unserem Wissensstand bisher publizierten Studien zur Wirksamkeit der Methode identifziert.

Im Anhang, den Sie in der Online-Version dieses Artikels ­unter www.sanp.ch herunterladen können, sind sie nach Variante ­(klassische NET, KIDNET, FORNET) und Forschungsschwerpunkt (Physiologie und Dissemination) zusammengefasst.

Zusammenfassung und Diskussion

Die Anwendung und Verbreitung der NET bei huma­ni­tären Krisen ist durch ihre theoretische und neurobiologische Fundierung, ihren Fokus auf die Be­dürf­nisse mehrfachtraumatisierter Überlebender, die einfache und kultursensitive Methodik sowie die kurze Behandlungsdauer ein vielversprechender Ansatz. Eine Vielzahl weltweit durchgeführter ­Studien ­belegt die Machbarkeit [152] und Wirk­samkeit der NET zur Behandlung von PTBS [38, 150, ­153–157, 159, 163, 190, 191].

Eine Integration der NET zur Behandlung von traumatisierten Flüchtlingen in das reguläre Gesundheitssystem wurde in Norwegen erfolgreich erprobt [155, 157]. Ein unsicherer Aufenthaltsstatus oder komorbide ­Dissoziationssymptome wirkten sich nicht negativ auf den Behandlungserfolg der PTBS-Symptomatik aus, jedoch konnte das ungesicherte Bleiberecht mit ­einer erhöhten Depressionssymptomatik in Zusammenhang gebracht werden [152, 153, 191].

Obgleich NET einen starken Fokus auf die Exposition der erlittenen traumatischen Erlebnisse legt, sind die Therapieabbruchraten gering [174]. Dies ist im Einklang mit Forschungsarbeiten, die eine hohe Bereitschaft von Patienten zur Traumaexposition berichten (z.B. 192, 193). Zudem scheint der ganzheitliche Ansatz, auf die Identität und die gesamte Biographie des Trauma­überlebenden zu ­fokussieren, dem Bedürfnis nach Wiedererlangung von Würde entgegen zu kommen.

Erste Studien weisen auf eine Wirksamkeit der NET auf biolo­gischer Ebene hin, so dass langfristige negative Gesundheitsfolgen von Traumafolgestörungen durch die Behandlung ebenfalls reduziert werden könnten [106, 154, 178]. Während zahlreiche Studien die Wirksamkeit der Adaption der KIDNET illustrieren [108, 180, 182–184], ist die Datenlage zur Evidenz von FORNET als vorläufig zu werten. Bisherige Studien konnten keine ein­deutig auf die Behandlung zurückzuführende Abnahme der «Lust an Gewalt» konstatieren, jedoch eine Verbesserung der Funktionalität, eine Kontaktreduktion mit gewaltsamen Gruppen sowie einen Rückgang verübter Straftaten feststellen [175, 176].

Als erschwerende Faktoren zur Behandlung von Traumafolgestörungen wurden männliches Geschlecht ­sowie eine eigene ­Gewalttätergeschichte identifiziert [194], was gegebenenfalls mit Schuld [195], Wut [196] oder appetetivem Gewalterleben [43, 176] in Zusammenhang stehen könnte. Dies würde weitergehende spezialisierte Behandlungsmodule bezüglich Schuld [197] oder Wut als hilfreich erscheinen lassen [196]. Der Konsum von Alkohol scheint ein Risiko für Therapieabbruch darzustellen, weiter werden komorbide Persönlichkeitsstörungen sowie eine starke Dissozia­tionsneigung kontrovers diskutiert [58, 194, 198–202].

NET, KIDNET und FORNET konnten durch trainierte Laien erfolgreich durchgeführt werden [37, 174, 176, 183, 184, 187, 189] und in mehrstufigen Disseminationsprojekten in Krisenregionen die Behandlung einer ­grossen Anzahl von Traumapatienten ermög­lichen [135, 176, 189].

Die Anwendung der NET reduzierte in einer Vielzahl von Studien ebenfalls komorbide Symptome wie Depression, Somatisierungs- und Borderline-Symptomatik [115, 150, 151, 160, 162, 168–171, 173, 191]. Zudem konnte NET zur Behandlung von Patienten mit PTBS und komor­bider BPS erfolgreich im gängigen stationären Kontext in Deutschland eingesetzt werden [171].

Eine Limitation der Evidenz zur NET ist, dass die ­Wirksamkeitsstudien dieses relativ neuen Therapie­ansatzes bislang mehrheitlich von den Entwicklern der Methode publiziert wurden. Jedoch arbeiteten die ­Forschungsgruppen zur Vorbeugung möglicher «Allegiance-Effekte in ihren Studien hauptsächlich mit verblindeten Nachuntersuchern (z.B. [38, 133, 151, 174, 175, 178, 181, 184, 187, 189]). Allerdings gibt es auch ­zunehmend publizierte Studien unabhängiger Forschergruppen aus China, Japan, Deutschland, Saudi-Arabien und der Schweiz [155, 158-163, 172, 173] sowie durch die Entwickler ­unterstützte Arbeitsgruppen [156, 157, 168–171, 191], welche die Wirksamkeitsnachweise für die NET bestätigen.

Bislang liegen keine randomisiert-kontrollierten Studien vor, welche die Wirksamkeit der NET mit an­deren evidenzbasierten, Trauma-fokussierten Verfahren wie zum Beispiel Trauma-fokussierter kognitiv-behavior­aler Therapie, «Prolongierter Exposition» oder «Eye Movement Desensitization and Reprocessing» vergleichen. In aktuellen Meta-Analysen, die ­Studien zur NET einschliessen [203, 204], fand sich übereinstimmend eine hohe Effektivität expositionsbasierter Traumatherapien und eine Überlegenheit ­gegenüber Therapiemethoden ohne Traumakonfron­tation.

Innerhalb der traumakonfrontativen Techniken konnten keine Hinweise für eine differentielle Wirksamkeit gefunden ­werden, allerdings gibt es bislang nur wenige Studien, die ­direkte Vergleiche zwischen den verschiedenen etablierten Konfrontationsmethoden anstellten [204].

Die zitierten Meta-Analysen lassen vermuten, dass die Wirksamkeit der NET vergleichbar zu anderen Trauma-konfrontativen Therapien ist, da die Effektstärken vergleichbar sind und die Ansätze durch viele gemeinsame Wirkfaktoren verbunden sind [77]. Entsprechend fassten mehrere Autoren in ihren Meta-Analysen die NET mit Trauma-­fokussierten kognitiv-behavioralen Therapien und Expositionstherapien zusammen [203, 205]. Folglich sollten künftige Studien insbesondere die bislang ungeklärte Frage der Patientenpräferenzen und der differentiellen Indikation in den Fokus ­rücken: Für welche Patienten ist welcher Therapie­ansatz am besten geeignet? Hierzu könnten Faktoren wie Art und Dauer des Traumas, Kultur, Alter, Kindheitstraumata, Geschlecht und Komorbiditäten [77] eine entscheidende Rolle spielen, ebenso wie die Berücksichtigung neurobiologischer Risikofaktoren [179].

Eine weitere Limitation traumakonfrontativer Methoden ist die relative Zurückhaltung der Behandler zum Einsatz, trotz breiter wissenschaftlicher Evidenz – ein Phänomen, das als «Implementations-Lücke» bezeichnet wurde [193, 206–211]. Ein Grund für die beobachtete Zurückhaltung könnten Bedenken bezüglich möglicher aversiver Nebenwirkungen von Konfrontations­ver­fahren wie vermehrtes selbstverletzendes Ver­hal­ten, Symptomverschlechterung, Dekompensation oder auch Verlust der Alltagsfunktionalität sein. ­Derartige Nebenwirkungen konnten in allen durch­geführten ­Studien zur NET auch mit zeitlich grossen Nachunter­suchungen nicht beobachtet werden [169, 171, 212].

Steuwe et al. [171] untersuchten explizit die «Sicherheit und Akzeptanz» der stationären Anwendung von NET bei PTBS-Patienten mit ­komorbider BPS, einer Hoch-Risikogruppe bezüglich Selbst­verletzung. Hier konnten während der Expositionsphase durch tägliche ­Erhebungen weder signifikant erhöhte Selbstverletzungsraten noch verstärkte Suizidalität konstatiert werden. Auch zeigte sich weder zum Posttest noch zur 12-Monats-Nachuntersuchung eine ­Aggravation der Symptomatik. Bei 88% der Studienteilnehmer zeigte sich eine reliable Verbesserung der PTBS-Sympto­matik. Lediglich 6% der Studienteilnehmer lehnten die vorgeschlagene Behandlung zum Studienzeitpunkt ab. Dies ist im Einklang mit ­einer umfassenden Forschungsarbeit, die auch für andere ­evidenzbasierte traumakonfrontative Expositionsverfahren wie «Prolongierte Exposition» oder «Eye Movement Desensitization and Reprocessing» keine Nebenbewirkungen feststellen konnte und diese Interventionen daher als effektiv und sicher beurteilte [213].

Ein weiterer Grund für die unzureichende Verbreitung in der klinischen Praxis könnte darin bestehen, dass NET eine hochintensive und für den Therapeuten fordernde Therapiemethode ist, so dass nach klinischer Erfahrung ein Therapeut im ­klinischen Alltag nicht mehr als zwei/drei Patienten gleichzeitig mit dieser Methode behandeln sollte; wobei davon auszugehen ist, dass dies bedingt durch die Schwere der zu bear­beitenden Themen und der entsprechend oft hohen Symptomlast der ­Patienten für traumafokussierte Exposition per se gelten dürfte.

Schliesslich sind die lange Sitzungsdauer und die aufwendige Erstellung der «Narration» Hürden, welche die Anwendung von NET im regulären klinischen ­Setting erschweren. Das Mitschreiben der Lebens­geschichte und Wiedervorlesen der Erzählung der jeweils letzten Stunde haben sich jedoch als organische Möglichkeit der vertieften Exposition erwiesen. Sie sind auch Zeichen der Wertschätzung und Aufmerksamkeit durch den interessiert explorierenden The­rapeut und bringen aus klinischer Erfahrung ­einen ­gewissen Psychohygieneeffekt mit sich.

Eine wissenschaftlich evaluierte Adaption der NET ohne das Verfassen der Narration könnte jedoch die therapeutische Mehrbelastung umgehen und die Verbreitung der hocheffizienten Methode hierzulande ­unterstützen.

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Abbildung 1: Das «Furchtnetzwerkmodell» geht davon aus, dass die so genannten «heissen» Informationen eines trauma­tischen Ereignisses (Emotionen, Sinneseindrücke, Kognitionen und Körperphysiologie) in einem hoch assoziativen Gedächtnisnetzwerk gespeichert werden.

Nadja Jacoba, b, Sarah Wilkera, c, Dorothea Iselea,d

a vivo international e.V., Konstanz, Deutschland

b Psychiatrie Baselland, Tagesklinik Liestal, Liestal, Schweiz

c Klinische und Biologische Psychologie, Institut für Psychologie und Pädagogik, Universität Ulm, Ulm, Deutschland

d Klinische Psychologie und Psychotherapie, Institut für Psychologie, Goethe Universität Frankfurt, Frankfurt am Main, Deutschland

Wir danken Dr. Hannah Adenauer und Dr. Jonas Moran für Rück­meldungen zu einer ­früheren Version des Manuskripts.

Die Autoren haben keine finanziellen oder persönlichen Verbin­dungen im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.

Correspondance:
Nadja Jacob, Ph. D. PBL
Spitalstrasse 1
CH-4410 Liestal
nadja.jacob[at]vivo.org