Review article

Im Spannungsfeld zwischen Vertrauensbeziehung und formalistischer Leistungserbringung

Zur Bedeutung des Vertrauens 
in der Medizin

DOI: https://doi.org/10.4414/sanp.2017.00528
Publication Date: 12.12.2017
Swiss Arch Neurol Psychiatr Psychother. 2017;168(08):232-238

Giovanni Maio

Institut für Ethik und Geschichte der Medizin, Albert-Ludwigs-Universität Freiburg, Deutschland

Summary

On the Significance of Trust in Medicine

Humans’ ability to trust distinguishes them as beings, making them capable of forming interpersonal bonds that surpass strategic calculation in terms of acquiring benefits. What sort of a bond does this trust constitute, however? Is it a feeling? An emotion? An attitude? A strategy or decision? And what does trust mean for modern medicine? Wherein lies its role? And why must trust be defended anew? That is the subject of this paper.

Key words: trust ; contractualisation ; doctor-patient relationship; bureaucratisation; overformalisation

I. Grundelemente des Vertrauens

Vertrauen wird als Begriff in vielfältigen Kontexten verwendet; es gibt ein Vertrauen zwischen Menschen, ein Vertrauen in Institutionen, ein Weltvertrauen, ein Vertrauen in sich, ein Urvertrauen. Konzentrieren wir uns allein auf das Vertrauen zwischen Menschen. Worin liegen die Merkmale dieses Vertrauens?

1. Vertrauen als atmosphärischer ­Eindruck

Vertrauen ist kein Sachverhalt und keine in Zahlen zu giessende Prognose, sondern es ist ein Eindruck, der auf einem Ganzheitsverstehen beruht und der sich in einer konkreten Interaktion einstellt [1]. Nicht das ­Berechnen schafft primär Vertrauen, sondern das Einwirkenlassen einer Gesamtatmosphäre im Moment des Interagierens. Letzten Endes erwächst Vertrauen aus dem Fluss des Gesprächs mit dem anderen, es taucht einfach auf, im Zuge des Kontakthabens.

Weil das Vertrauen in einer Atmosphäre aufkommt, lässt sich auch sagen, dass Vertrauen keine Entscheidung ist, sondern ein Geschehen, und zwar ein Geschehen in der direkten Interaktion. Vertrauen hat daher primär etwas Passivisches und nicht etwas Dezisionistisches. Vertrauen geschieht einfach, ohne dass wir es uns vornehmen könnten, und es geschieht dadurch, dass wir eine positive Erfahrung mit einem anderen Menschen machen.

Fragen wir danach, worauf das Vertrauen gründet, so lässt sich nicht ein konkreter Sachverhalt ausmachen, weil das Vertrauenkönnen rückgebunden wird an symbolische Bedeutungsgehalte und an ein Wissen, das eben nur implizit bleibt und nicht vollständig ­expliziert werden kann. Dieses Wissen, worauf Vertrauen gründet, ist zwar auch ein formalisierbares Sachwissen oder Faktenwissen, aber nicht primär ein solches, sondern es ist vor allen Dingen ein implizit bleibendes Erfahrungswissen. Ich vertraue, weil ich auf dem Boden bisher gemachter Erfahrungen zu ­einem bestimmten Eindruck komme. Ich vertraue, weil ich intuitiv erahne, dass dieser Mensch vertrauenswürdig ist, und dieses Erahnen ist nur möglich, weil ich früher solche Erfahrungen gemacht habe. Es ist das implizite Erfahrungswissen, das mir diese Grundintuition ermöglicht. Vertrauen hat also weniger mit einer kalkulatorischen Vernunft zu tun als ­vielmehr mit einem vernünftigen Gespür, das sich im Zuge einer Interaktion mit dem anderen einstellt.

Das Vertrauen bezieht sich dabei nicht auf Partikulares; vielmehr stellt das Vertrauen ein Ausgerichtetsein auf eine Ganzheit dar. Vertrauend erfasse ich intuitiv eine Ganzheit, eine Gesamtatmosphäre, ein Gesamtklima. Das Gespür des Vertrauens stellt sich ein, und damit ist es unverfügbar. Das Vertrauen kann man nicht einplanen, man kann es nicht einkalkulieren, man kann es nicht verordnen und nicht herbeireden, schon gar nicht herbeizwingen. Vertrauen entsteht oder es entsteht nicht; das entzieht sich unserer ­Kontrolle. Daher lässt sich sagen, dass Vertrauen eine emergente Struktur hat. Vertrauen ist Emergens, es entsteht, keineswegs aus dem Nichts, aber doch spontan. Man kann auch sagen, dass das Vertrauen sich schlichtweg ergibt. Es stellt sich ein. Vertrauen kommt einfach auf, wenn eben alles stimmt. Deutlich wird, dass Vertrauen eine Einstellung ist und eben kein ­epistemisches rein mentales Ereignis, gerade weil das Vertrauen dadurch charakterisiert ist, dass wir es gar nicht merken, wenn es sich einstellt. Dass wir vertraut haben, merken wir oft erst ab dem Moment, da unser Vertrauen missbraucht wurde.

Erst im Einlassen auf den Kontakt mit dem anderen kommt Vertrauen zur Entfaltung. Insofern ist Vertrauen nicht ein Vorentscheid, sondern es ist ein Prozess des Mittendrin. Es ist nicht so, dass zuerst Vertrauen entsteht und dass man dann mit dem anderen in Kontakt tritt, sondern Vertrauen entsteht mittendrin im Kontakt. Das heisst also, dass ein Mensch zunächst einmal die Fähigkeit des Sich-Einlassens beherrschen muss, um überhaupt – wenn es gut geht – zur Erfahrung des Vertrauens vorzustossen. Insofern lässt sich sogar sagen, dass Vertrauen so etwas ist wie ein Eintauchphänomen: Zuerst muss ich eintauchen in eine ganz bestimmte Situation, eintauchen in eine interaktive Atmosphäre mit dem anderen, um auf diese Weise überhaupt eine Chance zu bekommen, dass sich daraus Vertrauen ergibt. Nehmen wir die Einlassensfähigkeit als Voraussetzung für das Entstehen von Vertrauen, so wird deutlich, dass Vertrauen auf einer explorativ-aufgeschlossenen Grundeinstellung aufbaut. Es ist der Habitus des Herantastens, der das Vertrauen aufkommen lässt. Vertrauen ist also gerade nicht planungsgeleitet, ist nicht das endgültige Resultat eines konkreten Plans, einer Strategie, sondern es ist etwas, das einfach entstehen kann, wenn der Rahmen stimmt.

Der Rahmen, das ist die Art der Beziehung, aber auch die eigene Haltung zu den Dingen. Vertrauen ist gebunden an eine bestimmte Empfindungsfähigkeit, an eine Antenne für Stimmungen. Plötzlich ist Vertrauen da, wie aus dem Nichts, wie ein Klima, das sich einfach einstellt, eine Grundstimmung, die einen plötzlich befällt. Daher lässt sich sagen, dass Vertrauen ein passivisches Erfahren ist, ein Angestecktwerden von einer bestimmten ­Atmosphäre. Vertrauen wird also nicht herbeigeführt, sondern vielmehr situativ erfahren.

2. Vertrauen als Entproblematisierung des Nichtwissens

Von Vertrauen zu einem anderen Menschen lässt sich nur dort sprechen, wo es keine Sicherheit gibt. Wenn man mit Sicherheit weiss, was der andere tut, so braucht man kein Vertrauen. Vertrauen kann man nur dann, wenn etwas Unsicheres und vor allem etwas ­Unkontrollierbares im Raume schwebt. Man muss sich freimachen von der Vorstellung, Vertrauen könne nur dann geschenkt werden, wenn man alles über den anderen weiss. Das wäre lebensnegierend.

Vertrauen heisst aber auch nicht Nicht-Wissen, sondern Vertrauen ist eine Art Mittelzustand zwischen Nichtwissen und Wissen [2, S. 393]. Wer vertraut, weiss etwas, auch wenn er es oft nicht beziffern kann. Es war auch Georg Simmel, der das wunderbar auf den Punkt brachte, als er betonte, dass derjenige, der alles wüsste, kein Vertrauen bräuchte und derjenige der nichts wüsste, gar nicht vertrauen könnte [2, S. 93] (siehe auch dazu [3, S. 74]).

Deutlich wird: Es bleibt beim Vertrauen immer ein Rest an Unsicherheit, anderenfalls wäre es kein Vertrauen, sondern eine Vereinbarung. Dem Vertrauen ist somit das bereitwillige Akzeptieren eines Wissensdefizits inhärent. Wo alles sicher ist, stellt sich die Frage des Vertrauens nicht. Wer vertraut, akzeptiert, dass er nicht so viel weiss, dass er eine bestimmte Handlung des anderen garantieren könnte, und lässt sich doch ohne diese Garantie auf die Beziehung ein, weil er ­darauf vertraut, dass der andere sich erwartungs­gemäss verhält. Der Vertrauende verzichtet freiwillig auf das Einholen weiterer bestärkender und versichernder Informationen [4, S. 410] und lässt sich freiwillig auf das Wagnis des Vertrauens ein.

Vertrauen ist daher nicht weniger als eine Bewältigung von Unsicherheit und ein kreativ-konstruktiver Umgang mit den Grenzen des Voraussagbaren, mit den Grenzen unserer Voraussicht. Vertrauen stellt damit eine konstruktive Antwort auf die Unvermeidbarkeit von Restunsicherheit dar, eine Antwort auf die Realität des Lebens, das keine letztgültigen Garantien geben kann. Das Vertrauen ermöglicht es, über das Gesicherte und Evidente hinauszugehen und mehr zu tun als das reine Kalkül es zuliesse. Durch das Vertrauen wird der Kontrollimperativ durch innere Ruhe ersetzt.

Daraus wird deutlich, dass Vertrauen in gewisser Weise ein Sprung ist, der sich über die dem Leben inhärenten Ungewissheiten hinwegsetzt. Ohne diesen Sprung könnten wir mit der grundsätzlichen Offenheit unserer Zukunft nicht zurechtkommen. Vertrauen ist die emotionale Überbrückung eines unaufhebbaren Defizits an Wissen über die Zukunft – und die innere Dis­position, dieses Wissensdefizit nicht als lähmend zu empfinden, sondern als normal. Vertrauenkönnen heisst also, tolerant sein zu können mit unserem ­fragmentarischen Wissen. Die objektive Unzulänglichkeit des Wissens wird durch das Vertrauen in eine ­subjektive Gewissheit überführt, die Gewissheit, dass das Leben auch ohne Garantien gut ausgehen kann. Vertrauen ist insofern nichts anderes als die Entproblematisierung des Nichtwissens auf dem Boden einer Grundhaltung der Zuversicht.

3. Vertrauen als akzeptierte ­Verwundbarkeit

Damit man von Vertrauen sprechen kann, muss eine Abhängigkeit des eigenen Wohlergehens von dem Handeln der Vertrauensperson bestehen. Denn Vertrauen kommt immer nur dort auf, wo es um etwas Wichtiges für die eigene Person geht und wo der ­Erhalt dieses Wichtigen in gewissem Masse von der Person, der man Vertrauen schenkt, abhängig ist. Als vertrauender Mensch macht man sich somit unweigerlich verletzbar, weil man etwas Wichtiges in die Hände der Vertrauensperson legt und ihr somit Macht über das eigene Wohlergehen überträgt.

So wird deutlich, dass Vertrauen zugleich nicht weniger ist als die Anerkennung der eigenen Verwundbarkeit, weil man im Moment des Vertrauens sich komplett abhängig macht von den nicht kontrollierbaren Entscheidungen des anderen. Deswegen geht Vertrauen unweigerlich mit der Anerkennung der eigenen Schutzlosigkeit im Moment des Vertrauens einher. Wer vertraut, übersieht diese Abhängigkeit nicht, denn das wäre blosse Blauäugigkeit. Aber das Besondere des Vertrauens besteht darin, dass wir diese Abhängigkeit frei wählen, frei und eben nicht weil wir müssen. Insofern ist Vertrauen nicht weniger als das Annehmen der eigenen Verletzlichkeit. Wer selbst unverletzbar bleiben will, ist dazu verurteilt, nie das Vertrauen zu ­wagen, und er wird in eine Spirale der Kontrollen verfallen und vor lauter Kontrolle komplett handlungs­unfähig werden.

Vertrauen ist also eine ­konstruktive Weise, mit der eigenen Verletzlichkeit umzugehen. Zugleich verweist das Vertrauen auf die unhintergehbare Angewiesenheit des Menschen, weil es nicht möglich ist zu leben, ohne sich einzugestehen, dass man darauf angewiesen bleibt, an den guten Charakter anderer Menschen zu glauben, um sich auf dieser Grundlage emotional auf sie zu verlassen.

4. Vertrauen als Einräumen von Freiheit

Mit dem Vertrauen wird der andere entlassen in die Freiheit der eigenverantwortlichen Sorge um das wichtige Gut, dass man ihm anvertraut hat. Vertrauen hat nichts damit zu tun, dass man etwas Konkretes von dem anderen erwartet und dieses festzurrt; das wäre ja eher eine Abmachung, aber kein Vertrauen. Vertrauen impliziert, dass ich es der Beurteilungskunst des anderen überlassen kann, sich um meine wichtige Sache zu kümmern.

Vertrauen wird damit nicht weniger zu einer Form der Anerkennung. Diese Anerkennung des anderen drückt sich darin aus, dass ich als Vertrauender der Vertrauensperson den Ermessenspielraum zubillige, nach eigener Beurteilung die Vertrauenserfüllung festzulegen. Vertrauend bin ich von seiner Grundeinstellung so überzeugt, dass ich ihm zutraue, er werde aus seiner eigenen Einstellung heraus schon richtig entscheiden.

Das ist eben das Besondere am Vertrauen, dass man als Vertrauender nicht über den anderen verfügen und ihn nach der eigenen Vorstellung steuern möchte, sondern der Vertrauende gesteht dem anderen ein eigenes Verhalten zu, ein Verhalten nach seiner Auffassung. Derjenige, der vertraut, setzt also nicht darauf, dass der andere einfach zuverlässig funktioniert, sondern er setzt auf die Freiheit des anderen. Vertrauen ist von ­daher nicht weniger als Freiheit zu schenken. Insofern hat das Vertrauen eben nichts Mechanisches oder strikt Regelbasiertes an sich , sondern Vertrauen impliziert das Zugeständnis einer eigenen Kreativität im Umgang mit dem Vertrauensgut. Das ist auch absolut notwendig, weil Vertrauen gerade dort aufkommt, wo es eben nicht durch Verträge ersetzt werden kann, weil es in Situationen erforderlich wird, die man nicht im vorhinein restlos formalisieren kann.

Wenn ich vertraue, so bezieht sich mein Vertrauen nicht auf den Fortbestand der Sache, die ich anvertraue, sondern es bezieht sich vielmehr auf den Fort­bestand des guten Charakters, den ich dem anderen ­unterstelle. Zu Ende gedacht heisst dies, dass die Vertrauensbeziehung nichts mit einer Treuhänderschaft zu tun hat. Der Mensch, dem ich vertraue, ist eben nicht gleichzusetzen mit dem Notar, der meine Sache gut zu verwalten vermag, der aber in der Regel un­persönlich bleiben wird. Das Vertrauensverhältnis geht nicht im Verhältnis der Treuhänderschaft auf, sondern es ist weitaus mehr.

Vertrauenkönnen heisst eben, an den anderen als Persönlichkeit glauben. Vertrauen bezieht sich immer auf die Personalität des anderen und nicht auf seine spe­zifische Fähigkeit, auf sein Können. Vertrauen ist, so könnte man auch sagen, seinsorientiert und nicht bloss leistungsorientiert.

5. Vertrauen als Konstituierung einer Beziehung

Vertrauen ist ein Ermöglichungsgut. Es ermöglicht eine gemeinsame Aktion, es ermöglicht Kooperation, es ermöglicht Unternehmungen, es ermöglicht Anfang, auch wenn das Vertrauen eher mittendrin steht als ganz am Anfang. In jedem Fall ist das Vertrauen eine Art Durchbruch in eine neue soziale Beziehung. Mit dem Vertrauen erfährt die Beziehung einen qualitativen Sprung; sie wird zu einer moralischen Beziehung. Schenke ich Vertrauen, so ist das nicht etwa der Teil einer Abmachung, sondern es ist das Knüpfen ­eines Bandes. Das Vertrauen richtet sich nicht auf die Erwartung einer bestimmten Handlung, sondern es richtet sich auf den erwarteten Fortbestand einer ­bestimmten Beziehung. Vertrauend stelle ich eine ­bestimmte Beziehung her. Genau darin unterscheidet sich ja das Vertrauen elementar von dem Sich-­Verlassen.

Dass es beim Vertrauen um eine Beziehung geht und nicht um eine konkrete Handlung, können wir uns leicht klarmachen, wenn wir uns vorstellen, was denn geschieht, wenn ein Mensch erkennt, dass er sich nicht auf den anderen verlassen kann und was mit ihm geschieht, wenn er merkt, dass er zu Unrecht vertraut hat. Bei der Unzuverlässigkeit mag dies eine Enttäuschung, ja ein Ärgernis sein, aber nicht mehr. Das hängt damit zusammen, dass die Verlässlichkeit sich auf eine Sache bezieht, und zwar unabhängig vom Personsein, unabhängig vom Charakter – Hauptsache eine bestimmte versprochene Sache wird eingehalten.

Beim Vertrauensbruch spüren wir, dass wir uns nicht nur ärgern, sondern mehr als das: Wir fühlen uns verletzt, ja gekränkt. Derjenige, der das Vertrauen «missbraucht», verletzt den anderen, weil er mit dem Vertrauensbruch die Beziehung, die über das Vertrauen gestiftet worden war, zurückgibt bzw. sie zunichtemacht. Wir fühlen uns gekränkt, wenn jemand unser Vertrauen missbraucht, weil wir eben nicht bloss darauf vertraut haben, dass der andere etwas Bestimmtes tut, sondern weil wir vertrauend eine Beziehung mit ihm eingegangen sind.

An diesem Gedankenspiel lässt sich also ex negativo verdeutlichen, dass das Vertrauen im Grunde mit einer Erwartung an die Beziehung einhergeht und nicht ­primär mit einer Erwartung an die Kompetenz. Wenn wir also vertrauen, stehen wir in einer vertrauens­vollen Beziehung zum anderen, mit allen Beziehungserwartungen, die damit verbunden sind. Der Vertrauensbruch kommt diesbezüglich einem Verrat gleich. Die Psychologen John Rempel und John Holmes haben das Vertrauen definiert als «jenen Grad an Zuversicht, den wir beim Nachdenken über eine Beziehung empfinden» [5]. Schon daraus wird deutlich, dass im Vertrauen alles an dieser Beziehung gemessen wird.

6. Vertrauen als Zuschreibung von Treue

Die Beziehung, die über das Vertrauen konstituiert wird, ist eine ganz besondere. Denn es ist keine Be­ziehung, die primär auf Zuneigung oder Sympathie ­beruht, sondern es ist eine moralische Gemeinschaft. Die eigentlich tragende Säule dieser Beziehung ist die ­Unterstellung geteilter Werte. Wenn man jemandem vertraut, so verleiht man dem anderen nicht weniger als einen normativen Status. Vertrauend wird der ­andere in gewisser Weise geadelt, weil der Vertrauende dem Vertrauten grundsätzlich positive Motive unterstellt. Die Grundeinstellung ist das Eigentliche, worauf man vertraut. Man unterstellt dem anderen die Grundeinstellung, dass er das, was er tut, nicht einfach nur aus Pflicht tut, sondern aus tiefer innerer Überzeugung. Daraus wird deutlich, dass es beim Vertrauen um die Zuschreibung allgemeiner Merkmale geht und nicht bloss um die Zuschreibung eines bestimmten Könnens.

Vertrauen bezieht sich auf den Menschen, auf seinen Charakter. Wenn wir jemandem vertrauen, dann verlassen wir uns nicht nur auf ihn, sondern dann unterstellen wir ihm gute Motive, wir unterstellen ihm ­einen guten Charakter, weil derjenige, der vertraut, implizit davon ausgeht, auf den anderen auch dann bauen zu können, wenn es für den anderen schwierig wird. Das heisst, dass über das Vertrauen dem anderen etwas zugetraut wird, das über Verlässlichkeit und Einhalten von Abmachungen weit hinausgeht. Dass jemand eine Abmachung oder einen Vertrag einhält, weil er sonst Sanktionen befürchten müsste, könnten wir voraussetzen, und doch müssten wir jederzeit damit rechnen, dass er auch lieber die Sanktionen in Kauf nehmen könnte als die Konsequenzen der Vertragseinhaltung zu tragen. Beim Vertrauen ist es genau umgekehrt. Hier unterstellen wir, dass der andere an seinem im­pliziten Versprechen, vertrauenswürdig zu bleiben, auch dann festhalten wird, wenn etwas dazwischenkommt.

Eine echte Vertrauensbeziehung ist daher von besonderer Stabilität gekennzeichnet, weil in diese Beziehung etwas hineingelegt worden ist, was unabdingbar mit dem Vertrauen verbunden ist, und das ist die Erwartung eines nichtopportunistischen Verhaltens. Das ist der Kern des Vertrauensverhältnisses: dem ­anderen wird unterstellt, dass er sein Verhalten nicht nach dem Wind richtet und einfach die Fahnen wechselt, wenn es seinen Interessen näherkäme, sondern dass der andere fest dabeibleibt, was er implizit versprochen hat, nämlich sich solidarisch zu zeigen mit dem Vertrauensgeber und seinem Vertrauensgut. Vertrauen ist somit nichts anderes als eine Loyalitäts­erwartung. Wenn wir vertrauen, dann unterstellen wir, dass der andere sich mit den Zielen, die uns am Herzen liegen, identifiziert. Wir unterstellen eine grundlegende Wertvorstellung, die mit unseren Werten kompatibel und die fest verankert ist, also nicht opportunistisch zur Disposition gestellt wird.

Deswegen lässt sich sagen, dass Vertrauen ganz zentral mit einer Tugend verknüpft ist, die uns altmodisch ­erscheinen mag, die aber den Kern des Vertrauensverhältnisses darstellt, und das ist die Tugend der Treue. Wenn wir vertrauen, dann vertrauen wir nicht auf ­etwas Konkretes, sondern wir vertrauen auf die Treue des anderen. Treue in dem Sinne, dass wir wissen, er wird unsere Sache nicht verraten, wird das Lager nicht wechseln, wird unbeirrt sich für das einsetzen, was in seine Hände gelegt wurde. Letzten Endes hat Vertrauen mit der Gewissheit der restlosen Unkorrumpierbarkeit des anderen zu tun, und wer das Vertrauen annimmt, gibt damit in gewisser Weise eine Treueerklärung ab. Mit einer solchen impliziten Treueerklärung wird eine Wertegemeinschaft gestiftet, die sich über ein Verbundenheitsgefühl ausdrückt. Wenn wir wirklich vertrauen, dann empfinden wir eine Verbundenheit mit dem anderen und stossen vor zu einer privilegierten Beziehung, die über das Vertrauen gestiftet wird.

7. Vertrauen als soziale Verpflichtung

Diese privilegierte Beziehung aber gibt es nicht umsonst; denn so sehr Vertrauen freiwillig aufkommen mag, wenn wir sie angenommen haben, dann hat das beträchtliche Auswirkungen auf unser Verhalten, weil Vertrauen eine enorm verpflichtende Wirkung hat. Wenn jemand uns vertraut, dann ist das zunächst eine Adelung der eigenen Person; wir fühlen uns auf ein ­Podest gestellt, weil wir uns durch das gespendete ­Vertrauen als eine privilegierte Person vorkommen. Und so ist es auch: durch das Spenden von Vertrauen schenken wir dem anderen das Gefühl des Auserwähltseins; mit dem Vertrauen wird zunächst ein Anerkennungsverhältnis geschaffen; der Vertrauende erkennt den anderen als einen vertrauenswürdigen Menschen an, und allein dadurch werden dem anderen moralische Pflichten auferlegt.

Nimmt ein Mensch das Vertrauen an, so ist es fast schon so als würde er im Entgegennehmen dieses Vertrauens eine Art unausgesprochenes Versprechen geben, nämlich sich des Vertrauens würdig zu erweisen. Und er wird gar ein Stück weit dazu genötigt. Denn in dem Moment, da einem Menschen Vertrauen ent­gegengebracht wird, wird es für ihn schwieriger, sich wie ein Schuft zu verhalten. Das hängt damit zusammen, dass im Akt des Vertrauens ihm eine Reputation zuerkannt wird, die zu verspielen mit Interessens­verlusten einherginge. Das ist die bindende Kraft des Vertrauens, dass man sich dieser Reputation, vertrauenswürdig zu sein, nicht ohne Verluste einfach ent­ledigen kann. Der grösste Verlust, der in Kauf genommen werden müsste, wäre der Gesichtsverlust und damit letzten Endes der Ausschluss aus bestimmten Beziehungskreisen. Man kann es auch so sagen: Der Vertrauensbruch wäre mit einer empfindlichen Störung der gesamten Atmosphäre verbunden und würde somit derart moralisch sanktioniert, dass es sich beim Vertrauenschenken um eine nicht zu unterschätzende Form der moralischen Verpflichtung handelt [3]. Man kann eben Vertrauen nicht einfach annehmen und es dabei bewenden lassen; das Annehmen von Vertrauen legt einem unweigerlich moralische Pflichten auf, die unter Umständen auch schwer lasten können.

Wir sehen, dass das Vertrauenschenken eben genau das ist, was der Name schon sagt; es ist zwar ein Geschenk, ganz freiwillig, aber jedes Geschenk hat die ­bemerkenswerte Wirkung, dass es andere bindet. Und beim Vertrauen bindet das Schenken eben beide Seiten. Man ist sozusagen aneinandergebunden und kommt nicht so leicht heraus. Die Freiheit, die das ­Vertrauen schenkt, erweist sich somit als eine ambi­valente Freiheit – aber das hat Vertrauen mit jeder Form sozialer Beziehung gemeinsam.

8. Vertrauen als gemeinschaftsstiftende Kraft

Das Vertrauen ist, wie schon Georg Simmel es auf den Punkt gebracht hat, «eine der wichtigsten synthetischen Kräfte innerhalb der Gesellschaft» [2, S. 393]. Erst über das Vertrauen wird überhaupt eine Kooperation und eine Gemeinschaft unter den Menschen möglich. Es ist schlechterdings nicht realisierbar, zuerst alle notwendigen Informationen einzuholen, bevor man eine Kooperation oder eine Beziehung mit jemandem eingeht. Würde man in die emotionale Vorleistung des Vertrauens nicht investieren, so wären wir schlichtweg handlungsunfähig und vor allen Dingen beziehungsunfähig. Das Vertrauen ermöglicht also erst Beziehungen und verleiht ihnen Tiefe. Daher hat das Vertrauen eine kohäsive Kraft und zugleich das Potential einer Humanisierung der Gesellschaft, weil es gute Gefühle freisetzt und die Bereitschaft steigert, sich für das ­geteilte Gut aktiv zu engagieren.

Wer das Vertrauenkönnen als Möglichkeit von vorn­herein ausschliesst und sich im Leben auf blosse ­Kon­trolle versteift, wird mit keinem Menschen Beziehungen eingehen können. Er wird sich um sein Glück bringen. Reines Misstrauen führt zum Verlust von Chancen und zu «verschenkten Gelegenheiten» [6, S. 298]. Erst durch die Fähigkeit zu vertrauen ermöglicht man eine Gemeinschaft mit anderen Menschen und erweitert damit den Radius der eigenen Handlungsmöglichkeiten. Analog dazu bedeutet das Leben im Modus des Misstrauens die Etablierung einer beziehungsverhindernden Grundhaltung.

II. Was bedeutet das für die Medizin?

Der hilfesuchende psychisch kranke Mensch befindet sich unweigerlich in einer Situation, die unabdingbar auf ein Vertrauensverhältnis angewiesen ist, denn gerade in der Begegnung des Patienten mit dem Psychotherapeuten oder dem Arzt besteht unvermeidbar ein Wissensgefälle, das auch mit der besten Information nicht ganz aufgehoben werden kann. Würde der Patient kein Vertrauen zu seinem Arzt oder Therapeuten haben und ständig vor ihm auf der Hut sein wollen, so hätte das zur Folge, dass er sich letzten Endes gar nicht helfen lassen könnte. Das Fehlen eines Vertrauensverhältnisses geht also eindeutig zu Lasten des Patienten.

Der Arztberuf ist wie der Psychotherapeutenberuf von seinem Wesen her auf ein Vertrauensverhältnis angewiesen, weil ohne dieses Vertrauen der Patient in eine lähmende Situation hineinschlitterte, in eine Situation der Handlungsunfähigkeit. Gerade weil man ­Menschen, die auf Hilfe angewiesen sind, nicht in eine solche geradezu ausweglose Situation geraten lassen will, setzt das System auf die Etablierung eines Vertrauensrahmens [7]. Denn das Vertrauen befähigt den Patienten, die Kluft der Nichtkontrollierbarkeit zu überbrücken, es befähigt ihn letzten Endes dazu, das Hilfsangebot der Ärzte anzunehmen. Das ist der Grund weswegen auch das deutsche Bundesverfassungs­gericht den ärztlichen Beruf als einen «staatlich gebundenen Vertrauensberuf» bezeichnet hat.

Wenn der Arztberuf aber ein Vertrauensberuf ist, dann wird nach all dem Gesagten klar, dass bei der Ausbildung von Ärzten nicht nur in die Beherrschung von Fertigkeiten investiert werden darf. Zu gleichen Teilen sollten Ärzte zu vertrauenswürdigen Menschen sozialisiert und dafür sensibilisiert werden, dass sie ihren Patienten nur dann helfen können, wenn sie als integre Menschen agieren und eines so fundamental ablehnen wie nichts anderes, nämlich Opportunismus.

Die dargelegte Vertiefung des Vertrauensbegriffs macht deutlich, dass die zentrale Forderung an den Vertrauensempfänger die Forderung nach einem nicht opportunistischen Verhalten ist, die Forderung danach, dass der Vertrauensempfänger seiner Sache treu bleibt. Wenn Ärzte nun durch ökonomische Anreize indirekt dazu verführt werden, das Wohl des Patienten genauso stark zu gewichten wie die Optimierung der Erlöse, dann ist das der folgenschwerste Schritt in eine Erosion des Vertrauensverhältnisses.

III. Das Vertrauen in einer Ära der ­Vertraglichung der Medizin

Wir leben in einer Zeit, in der die Politik implizit suggeriert, dass das Vertrauen in den Arzt ersetzt werden könne durch eine restlose Kontrolle aller Entschei­dungen des Arztes. Vor dem Hintergrund dieser ideologischen Vorannahme wird die gesamte Medizin ­einer bedrohlichen Überformalisierung und einer überbordenden Kontrolle unterzogen, die am Ende ­gerade durch die somit etablierte Hermeneutik des Verdachts zu einer sukzessiven Erosion des Vertrauens führt. Man bekommt fast den Eindruck als sei die ­Erosion des Vertrauens zwischen dem Patienten und den Heilberufen eine vom System her willkommene Nebenwirkung, die sich das System zur Rechtfertigung einer weiteren Verbürokratisierungspirale zunutze machen kann. Dass dies aber nicht gut ausgehen kann, haben unsere obigen Vertiefungen des Vertrauensbegriffs deutlich gemacht. Denn, wie oben ausgeführt, besteht das Wesen des Vertrauens ja gerade darin, dass man der Vertrauensperson deswegen Ermessensspielräume zubilligt, weil man weiss, dass man nicht alles formalisieren kann und deswegen vertrauend ­darauf bauen können muss, dass in der Behandlung von Patienten eben eigenverantwortliche Personen am Werke sind, die auf dem Boden verinnerlichter Werte eine individuelle Abwägung vorzunehmen befähigt sind.

Das ist gerade für die Medizin von entscheidender ­Bedeutung, denn der Arzt steht tagtäglich vor der ­Herausforderung, durch die Beschäftigung mit dem Patienten das jeweils individuell Passende heraus­zufinden, und dafür braucht er Eigenverantwortlichkeit und Ermessensspielräume. Wenn durch die Überbürokratisierung diese Ermessensspielräume gekappt werden, dann ist das nicht nur eine Gefährdung des Vertrauensverhältnisses, sondern mehr noch die Inkaufnahme einer nicht patientengerechten Behandlung. Patientengerecht kann nur heissen, sich auf die Besonderheit des einzelnen Patienten einzulassen und gerade nicht schematisiert vorzugehen. Vertrauen ­bedeutet eben, dem Arzt zuzutrauen, dass er dieses ­Besondere herausfinden wird, und dazu bedarf es nicht formaler Modelle sondern der Freiheit des Arztes, seine eigene Beurteilungskunst anzulegen, als ­integre Person, der man diese Beurteilung überlässt.

Im Grunde ist es so, dass das gegenwärtige System ­implizit davon ausgeht, dass das Vertrauen in allen ­Bereichen der Medizin durch den Vertrag ersetzt werden könne. Und deswegen wird versucht, alles zu formalisieren und eine restlose kontrollierende Durchleuchtung aller Aktionen in der Medizin zu etablieren. Ziel des Systems ist eine panoptische Kontrolle aller Entscheidungen, und weil das Vertrauen durch den Vertrag ersetzt werden soll, strebt man an, das indi­viduelle Ermessen des Therapeuten zu ersetzen durch scharf umrissene Handlungsvorgaben, die nicht kontextabhängig interpretiert werden dürfen sondern strikt nach vorgegebenem Plan umzusetzen sind. Was in einer Vertrauensbeziehung implizit, situationsbezogen und persönlich geleistet wird, erhält im ­Vertragsabschluss einen expliziten, schematischen und einklagbaren Charakter. Kurzum: jeder Vertrag ist ­formalistisch. Dadurch gewährt er zwar Sicherheit, ­bezahlt diese aber mit dem Verlust der Möglichkeit ­einer situativen Anpassung. Die totale Vertraglichung ist daher Ausdruck einer Entmoralisierung ärztlich-psychotherapeutischer Tätigkeiten und, wenn man es bis zum Ende denkt, das Resultat einer im vorhinein schon stattgehabten Entwertung des ärztlich-psychotherapeutischen Berufs, mit dem eben keine Zwischenmenschlichkeit mehr in Verbindung gebracht wird, sondern eine rein formale Leistungserbringung.

IV. Schlussfolgerung

Es ist selbstredend, dass die Medizin ohne garantierte Ansprüche und damit ohne Elemente einer Vertragsbeziehung nicht wirklich realisiert werden kann. Denn jeder Patient hat einen Anspruch auf entsprechende Sorgfaltspflichten, auf konkrete Standards, auf die ­Gewährung einer rechtlich garantierten Form von ­Medizin. Und doch ist die blosse Vertragsbeziehung zur Oberflächlichkeit verurteilt. Der Vertrag bindet die Menschen, aber er verbindet sie nicht. Setzen wir allein auf den Vertrag, das heisst allein auf Sachdienlichkeit und Rechte, so läuten wir nichts anderes ein als eine Vergleichgültigung der menschlichen Beziehungen, weil mit dem reinen vertraglichen Tauschverhältnis eine Art Recht auf Indifferenz transportiert wird. Je mehr der Vertrag als zentrales Paradigma gepriesen wird, desto mehr wird die soziale Frage reduziert auf eine „effiziente Sozialität“ [8, S. 527], bei der es eben dann nicht mehr primär um persönliche Verantwortungsübernahme geht, sondern stattdessen um formale Regelbefolgungen. Denn die Leistungserbringung schafft automatisch Distanz, sie soll letztlich aus der zwischenmenschlichen Beziehung zwischen den Personen Patient und Arzt eine personennahe Dienstleistung machen. Aber gerade für den Umgang mit psychisch kranken Menschen ist es ganz entscheidend, Sachlichkeit mit Zwischenmenschlichkeit zu verbinden, denn nur in der Verknüpfung der beiden Pole kann Vertrauen entstehen. Und wenn es entsteht, dann kann es heilsamer sein als alles andere.

Nach einem Referat am Symposium «Vertrauen
in Beziehungen» (Liestal,
10.11.2016)

Disclosure statement

No financial support and no other potential conflict of interest ­relevant to this article was reported.

Correspondence

Correspondence:
Professor Giovanni Maio, MD M.A. phil.
Lehrstuhl für Medizinethik
Institut für Ethik und ­Geschichte der Medizin
Albert-Ludwigs-Universität Freiburg
Stefan-Meier-Strasse 26
DE-79104 Freiburg i.Br.
maio[at]ethik.
uni-freiburg.de

References

1 Maio G. Den kranken Menschen verstehen. Für eine Medizin der Zuwendung. Freiburg: Herder; 2015.

2 Simmel, G. Soziologie. Untersuchungen über die Formen der ­Vergesellschaftung. Gesamtausgabe, Band 11, Rammstedt O, ­Herausgeber. Frankfurt am Main: Suhrkamp; 1992 (1908).

3 Endress, M. Vertrauen. Bielefeld: Transcript; 2002.

4 Hartmann M. Die Praxis des Vertrauens. Frankfurt am Main: ­Suhrkamp; 2011.

5 Rempel JK, Holmes JG. Trust in close relationships. In: Hendrick C, Hendrick SS, Herausgeber. Close relationships: A source book (The review of personality and social psychology). Newburg Park: Sage; 1989. S. 187-220.

6 Hardin, Russell: Die Alltagsepistemologie von Vertrauen. In: ­Martin Hartmann MC, Offe C, Herausgeber. Vertrauen. Die Grundlage des sozialen Zusammenhalts. Frankfurt am Main: Campus; 2001. S. 295–332.

7 Hommerich C. Die Freien Berufe und das Vertrauen in der Gesellschaft. Baden-Baden: Nomos; 2009.

8 Hénaff, M. Der Preis der Wahrheit. Gabe, Geld und Philosophie. Frankfurt am Main: Suhrkamp; 2009.

Verpassen Sie keinen Artikel!

close