access_time published 08.08.2018

Fallbesprechung und Supervision

Prof. Dr. med. Wilhelm Felder
Prof. Dr. med. Kurt Schürmann

Supervision

Fallbesprechung und Supervision

08.08.2018

Unterschiede und Ähnlichkeiten von (interner) Fallbesprechung und (externer) Supervision sind immer wieder Anlass zu Diskussionen.

Im beruflichen Alltag gibt es immer wieder Überlappungen zwischen diesen Gefässen. Das Ausmass, in dem die Persönlichkeit der Therapeutin Thema des Gespräches ist, unterscheidet sich in den beiden Gefässen nur graduell. Rein pragmatisch, aber im klinischen Alltag ganz wichtig ist hingegen folgende wesentliche Differenz: In der Supervision dürfen keine formalen Entscheide (Behandlungsabbruch, Pharmakotherapie, Gefährdungsmeldung usw.) gefällt werden. Das ist der klinischen Hierarchie im Rahmen der Fallbesprechung vorbehalten.

Für die Zwecke der Aus- und Weiterbildung wird oft festgelegt, dass Supervision nur durch eine betriebsexterne Person durchgeführt werden kann. Alles, was betriebsinterne Vorgesetzte oder Kollegen tun, ist dann nicht Supervision, sondern Fallbesprechung. Für die Zwecke einer Ausbildungsorganisation mag dies eine pragmatische Lösung sein. Fallbesprechung und Supervision unterscheiden sich aber durch die Inhalte und die Methodik und nicht primär dadurch, ob die Person, die sie durchführt, betriebsintern oder extern ist. Oft findet sich der externe Supervisor in der Situation wieder, dass er eine Fallbesprechung durchführen muss, weil einfach keine interne Fachperson in der notwendigen Frist zur Verfügung stand. Der externe Supervisor ist dann Ersatzoberarzt. Gelegentlich ist der Oberarzt aber auch in der Lage, supervisorisch tätig sein zu können.

Fallbesprechungen finden in der Regel im Einzelsetting statt. Natürlich könnten auch Fallbesprechungen in Gruppen abgehalten werden. Natürlich könnten Berufsanfänger profitieren, wenn sie den Falldarstellungen von Kollegen zuhören würden. In Spezialbereichen, etwa der Kinder- und Jugendforensik, wird dies auch gemacht. In der Regel unterbleibt es eher aus zeitökonomischen Gründen: Es ist schon schwer genug, dass der Oberarzt mit einem Assistenzarzt einen Termin findet.

Supervisionen finden sowohl im Einzelsetting als auch in der Gruppe statt. Einzelsupervisionen bei unterschiedlichen Supervisor-Supervisanden-Kombinationen dürften grössere Ähnlichkeiten aufweisen als Gruppensupervisionen. Hier gibt es Supervisoren, die aus Rücksicht auf die Supervisanden deren Persönlichkeit kaum je thematisieren, sodass die Gruppensupervision eher einer Fallbesprechung in Gruppen ähnelt.

In der Regel sind Fallbesprechungen über eine gewisse Zeit geplant: Der Assistenzarzt ist über eine gewisse Zeitperiode dem einen Oberarzt zugeteilt und erhält regelmässig Zeit für Fallbesprechungen. Nur ausnahmsweise nimmt der Assistenzarzt eine einmalige Fallbesprechung zu einem Spezialthema bei einem anderen Oberarzt in Anspruch. Auch Supervisionen finden typischerweise über eine gewisse Zeit statt. Es gibt einmalige (Krisen-)Supervisionen, wobei dies häufiger Team- als Fallsupervisionen sind.

So stellt sich in beiden Fällen die Frage, welche Entwicklung über die Zeit erwartet wird. Bei Fallbesprechungen wird erwartet, dass der Assistenzarzt die Kenntnis über die betriebsinternen Abläufe und Vorgaben schnell erwirbt und anwendet. Natürlich wird auch erwartet, dass er das an einem Patienten erworbene Wissen, etwa wie ein Medikament zu titrieren ist, auf den nächsten vergleichbaren Patienten übertragen kann. Ganz allgemein wird erwartet, dass der Assistenzarzt mehr kann. Ob er mehr weiss, ist nicht so zentral, er soll ja Patienten behandeln und nicht Vorträge halten. In der Grundhaltung sind Fallbesprechungen aber isolierte Einzelereignisse: heute reden wir über diese drei Patienten, nächste Woche über drei andere. Darum ist die Person, welche die Fallbesprechung durchführt, auch austauschbar. Wenn der Oberarzt krank ist, kann der leitende Arzt einspringen. Zum Problem wird es nur, wenn der Assistenzarzt befürchten muss, dass sein Oberarzt, wenn er wieder da ist, die Anweisungen seines Stellvertreters nicht akzeptiert.

Hat ein Assistenzarzt über eine gewisse Zeit bei einem Oberarzt Fallbesprechungen, heisst das, dass sie im Arbeitsalltag oft zusammen sind. Sie müssen verschiedene berufliche Situationen miteinander meistern, sind aber auch in den Pausen oft zusammen. Es entwickelt sich eine gewisse Vertrautheit, die sich auch auf die Interaktion in der Fallbesprechung auswirkt. Beide lernen, was der je andere braucht und will.

In der Supervision, zumal der Einzelsupervision, ist das anders. Typischerweise haben Supervisor und Supervisand ausserhalb der Supervisionsstunden keine anderen beruflichen oder persönlichen Interaktionen. Der Prozesscharakter nimmt hier etwas andere Formen an. Auch in einer Supervision können die einzelnen Einheiten wie aneinandergereiht erscheinen. Natürlich ist auch hier in der zehnten Stunde eine grössere Vertrautheit vorhanden als in der zweiten Stunde. Dabei kann es bleiben über den Zeitraum der vereinbarten 20‒30 Stunden. Die Beziehung kann sich aber auch qualitativ verändern. Diese Veränderung führt dazu, dass zwischen Supervisor und Supervisand das Einverständnis entsteht, dass es in ihrer Interaktion nicht nur um die vorgestellten Patienten geht, sondern auch um die Entwicklung des Supervisanden in beruflicher und eventuell auch persönlicher Hinsicht.

Fallbesprechung

Fallbesprechungen werden in kinder- und jugendpsychiatrischen Institutionen in der Regel von Vorgesetzten durchgeführt. Gelegentlich erfolgt eine Fallbesprechung aber auch durch einen erfahrenen Kollegen oder auch eine externe Fachperson.

Fallbesprechungen können eines oder mehrere der folgenden Elemente enthalten:

  • Informationsvermittlung: Die Informationen können interne Abläufe und Weisungen enthalten oder Informationen über das Netz von angrenzenden Institutionen.
  • Wissensvermittlung: Die Wissensvermittlung bezieht sich auf Inhalte, die sich üblicherweise in Lehrbüchern oder Fachartikeln finden.
  • Vermittlung von Erfahrungen: Es werden eigene Erfahrungen mit ähnlichen Situationen oder die Erfahrungen anderer Fachpersonen weitergegeben.
  • Erteilen von Ratschlägen oder Empfehlungen.
  • Erteilungen von Weisungen, falls die Fallbesprechung vom Vorgesetzten durchgeführt wird.

Fallbesprechungen verlaufen in der Regel befriedigend, wenn beide Gesprächsteilnehmer von denselben Annahmen ausgehen:

  • Variante 1: Die Fallbesprechung dient dem Vorgesetzten dazu, sich über einen Patienten und die mit ihm durchgeführten Untersuchungen und Behandlungen so viele Informationen zu verschaffen, dass er seine Verantwortung wahrnehmen kann. Der Vorgesetzte stellt die Fragen, die er als notwendig erachtet, um zu diesen Informationen zu kommen. Der Therapeut weiss, dass der Vorgesetzte ein Anrecht dazu hat. Der Therapeut liefert die Informationen, weil er dazu verpflichtet ist. Einen Nutzen hat er dadurch nur insofern, als er seine Verantwortung damit abgeben kann.
  • Variante 2: Der Mitarbeiter darf die Fragen stellen, die er möchte. Die Fallbesprechung dient dazu, dem Therapeuten zu geben, was er gerade braucht.
  • Variante 3: Der Mitarbeiter will seinen Vorgesetzten über eine spezielle Behandlung informieren, weil er möchte, dass der Vorgesetzte informiert ist und damit auch Verantwortung mitübernimmt.

Fallbesprechungen sind typischerweise rationale Diskurse. Es geht um bewusst verfügbare Information, um bewusst verfügbares Wissen.

    Supervision

    Die Supervision ist etwas anderes. Eine erste Umschreibung könnte damit gemacht werden, dass in der Supervision, anders als in der Fallbesprechung, der Therapeut zum Thema gemacht werden kann. Eine griffige Formulierung würde dann heissen: Supervision ist Fallbesprechung plus Gegenübertragung. Wichtig ist dabei die «Kann-Formulierung». Es herrscht zwischen Supervisor und Supervisand das Einverständnis, dass jeder Interaktionspartner die Gegenübertragung zum Thema machen kann. Es heisst nicht zwingend, dass die Gegenübertragung auch bei jeder Supervisionseinheit Thema sein muss.

    Die Umschreibung, die ich derzeit favorisiere, lautet wie folgt: In der Supervision steht der Supervisand im Zentrum und nicht der Patient. In der Supervision geht es darum, was der Supervisand über den Patienten denkt und allenfalls fühlt und nicht darum, was der Patient «hat». Natürlich ist dies ethisch und fachlich nur dann vertretbar, wenn der Supervisor sich darauf verlassen kann, dass das Wohl des Patienten hinreichend gewährleistet ist. Dies kann der Fall sein, wenn der der Supervisand in seiner Institution genügend fachliche Anleitung von Vorgesetzten hat, die oft den Patienten selbst auch kennen und beurteilen können. Ist der Supervisand ein erfahrener Therapeut, so vertraut der Supervisor auf eben diese fachliche Kompetenz und Erfahrung.

    Mit dieser Umschreibung können wir die Tätigkeit der betriebsinternen und betriebsexternen Fachpersonen nochmals neu formulieren: In der Regel führt die betriebsinterne Fachperson Fallbesprechungen durch, in denen der Patient im Zentrum steht, die Interessen des Patienten im Vordergrund stehen. Dies ist bei der Diagnostik und Indikation der Massnahmen zentral. Sind die Interessen des Patienten gewahrt, kann im weiteren Verlauf der Fallbesprechungen der Fokus vom Patienten zum Therapeuten wechseln.

    In der Regel führt die betriebsexterne Fachperson Supervisionen durch, in denen der Therapeut im Zentrum steht. Stellt sich heraus, dass der Berufsanfänger betriebsintern durch Abwesenheit des Vorgesetzten ohne Stellvertretung keine oder zu wenig Möglichkeiten für Fallbesprechungen hat, muss der Supervisor die Patienteninteressen ins Zentrum rücken.

      Und was ist jetzt bitte Supervision genau?

      Bei einer Supervision steht der Supervisand im Zentrum, im Gegensatz zur Fallbesprechung, in der der Patient im Zentrum steht.

      Was heisst das, dass der Supervisand im Zentrum steht? Um diese Frage beantworten zu können, muss zunächst beschrieben werden, was im Therapeuten, der dann zum Supervisanden wird, abläuft, wenn er in Interaktion mit dem Patienten steht. Selbstverständlich gilt sinngemäss dasselbe, wenn der Therapeut nicht nur mit einem Menschen, sondern mehreren, nicht nur mit dem Patienten, sondern auch der Familie in Interaktion steht.

      1. Versuch

      Der Supervisand hat im Verlauf seiner Ausbildung einige Theorien gelernt, aus denen sich Behandlungspläne für einen einzelnen Patienten ableiten lassen. Da es keine Metatheorie gibt, aus der der Therapeut ableiten kann, was er wann für den einzelnen Patienten tun muss, muss er diesen Auswahlprozess berufsbegleitend erlernen. Sinngemäss gilt dasselbe für das psychotherapeutische Handwerk, das er erlernt.

      Supervision ist ein Reflexionsprozess, in dem der Therapeut lernt, über seine oft intuitive Auswahl von Theorieelementen und Handwerkkünsten, die er nach dem Prinzip von Versuch und Irrtum beim einzelnen Patienten anwendet, nachzudenken.

      2. Versuch

      Es braucht nicht sehr viel Kenntnis und Erfahrung, um den bisherigen Lebensweg, die bisherige Entwicklung eines Menschen irgendwie verstehen zu können. Mit wenigen Grundbegriffen des bio-psycho-sozialen Modells kann auch ein Berufsanfänger «verstehen», warum ein 13-jähriges Mädchen eine Magersucht entwickelt. Ähnlich ist es mit der theoretischen Begründung unserer bisherigen therapeutischen Schritte. Wir haben mit dem Patienten über den Fussballclub gesprochen, in dem er spielt, oder in den einzutreten eine gute Sache wäre. Wir nennen das im Nachhinein dann Ressourcenförderung. Das klingt recht professionell.

      Viel schwieriger als die Interpretation der Vergangenheit ist für Psychotherapeuten die Prognose. Wie wird sich ein Patient entwickeln? Das fällt uns oft sehr schwer, auch wenn wir den Patienten lange und gut kennen. Ähnlich ist es mit der Planung der nächsten Therapieschritte.

      Supervision ist eine Unterstützung des Therapeuten in der Planung der nächsten Therapieeinheiten. Um eine Therapie planen zu können, muss der Therapeut nicht nur wissen, was der Patient will und kann, sondern er muss auch wissen, was er selbst will. Der Supervisionsprozess ist also nicht nur eine kognitiv orientierte Zukunftsplanung, sondern auch angeleitetes Entdecken der eigenen versteckten Agenda. Da wird es schon recht viel emotionaler.

      3. Versuch

      Was unterscheidet eine Therapie von einer Alltagsbegegnung? Was ist der Unterschied, wenn ein 35-jähriger Mann seine Sorgen bezüglich der Verhaltensauffälligkeiten seines dreijährigen Sohnes mit einem Kinderpsychiater bespricht oder mit seinem Onkel, der von Beruf Landwirt ist? Sowohl der Kinderpsychiater als auch der Onkel können interessiert zuhören. Sowohl der Kinderpsychiater wie der Onkel können empathisch sein. Der Onkel wird mit seinem gesunden Menschenverstand eine Meinung äussern, die zur Beruhigung der Situation beiträgt. Vielleicht tut er dies aufgrund seiner Erfahrung mit seinen eigenen Kindern. Das kann der Kinderpsychiater auch. Der Onkel kann seinem Neffen ins Gewissen reden. Das kann der Kinderpsychiater nicht. Erstens weiss er beim Erstkontakt kaum, dass dieser Vater zu viel arbeitet, oder zu viel trinkt, oder was auch immer und zweitens ist das mit dem ins Gewissen Reden von Fachpersonen selten von Erfolg gekrönt. Natürlich gibt es formale Unterschiede: Der Kinderpsychiater fordert eine Bezahlung, der Onkel nicht. Die Gesprächsdauer beim Kinderpsychiater wird definiert sein, beim Onkel kaum. Wir sagen, dass der Kinderpsychiater für Verhaltensauffälligkeiten von Kindern Fachmann ist, der Onkel nicht. Worin besteht nun die fachliche Expertise des Kinderpsychiaters? Wir sagen, dass der Kinderpsychiater im Gegensatz zum Onkel eine fachliche Brille aufsetzt, wenn er sich die Situation dieses 35-jährigen Mannes mit seinem dreijährigen Sohn ansieht. Worin besteht nun diese fachliche Brille? Wenn wir diese Frage beantwortet haben, können wir auch leichter sagen, was Supervision ist: Brille putzen.

      Die Metapher von der Brille ist absichtlich gewählt. Ein häufiges Missverständnis von Laien und Fachpersonen besteht darin, dass dem Psychotherapeuten Fähigkeiten oder eine Methodik zugeschrieben werden, die sich derart vom Laienverständnis unterscheiden, wie z.B. Betrachten mit blossen Augen und mittels Röntgenbild. Alle Theorien, alle empirischen Studien werden nie die Qualität haben, dem Psychotherapeuten ein unabhängiges Bild zu geben. Der Arzt kann ein verletztes Bein anschauen, untersuchen und sich eine Meinung bilden. Dann kann er ein Röntgenbild erstellen. Sieht er im Röntgenbild etwas anderes, als er aufgrund der Klinik erwartet hat, wird er dem Röntgenbild einen höheren Wahrheitsgehalt zuschreiben. Dem Psychotherapeuten stehen keine bildgebenden Verfahren zur Diagnostik zur Verfügung. Er sieht immer mit seinen eigenen Augen. Fachärzte haben in ihrem Fachgebiet einen geübten Blick. Der Dermatologe sieht bei seinen Patienten wie auch bei Menschen auf der Strasse etwas anderes als der Rheumatologe. Beide Fachärzte könnten ihr Expertenwissen ziemlich problemlos aus dem Stand heraus in einem Vortrag formulieren. Der Kinderpsychiater hat auch ein Expertenwissen, mit dem er Menschen begegnet. Dieses Expertenwissen bildet ein Arbeitsmodell, das ihm erlaubt, die Komplexität zu reduzieren. Der 35-jährige Vater, der über seinen dreijährigen Sohn redet, wird durch sein Auftreten, sein Reden – ganz abgesehen von den Inhalten dieser Rede – sehr viele Informationen liefern. Der Kinderpsychiater wird diese Informationen gewichten und filtern. Dieser Filterungsvorgang selbst, aber auch die Art, wie er die so wahrgenommenen Informationen in Beziehung setzt, kann der Kinderpsychiater benennen, aber nur teilweise. Dieser Filterungsvorgang, diese Art, Informationen zu gewichten, ist nicht nur von fachlichen Theorien abhängig, sondern auch von Alltagsverständnis, Persönlichkeit und Lebensgeschichte des Therapeuten. Dieses so gewonnene Arbeitsmodell, das sich der Kinderpsychiater für einen individuellen Patienten zurechtlegt, ist ihm nur teilweise bewusst.

      Supervision ist der Prozess, der das Arbeitsmodell des Therapeuten bezüglich eines individuellen Patienten untersucht, auf seine Tauglichkeit hin prüft und zu optimieren versucht.

      4. Versuch

      Die Interaktion des Supervisanden mit dem Patienten möchte ich zuerst vergleichen mit der Interaktion beispielsweise eines Architekten mit einem Bauherrn. Sowohl der Architekt als auch der Psychotherapeut handeln im Auftrag ihres Klienten bzw. Patienten. Beide Fachpersonen sind Kinder ihrer Zeit: Was der Architekt schön findet bzw. was der Psychotherapeut krank findet, ist auch vom Zeitgeist geprägt. Beide Fachpersonen sehen aufgrund ihrer beruflichen Tätigkeit die Menschen und die Welt mit einem spezifischen Blick an. Dem Architekten sind andere Dinge wichtig als dem Psychotherapeuten. Beide Fachpersonen, der Psychotherapeut und der Architekt, verfügen über eine fachliche Kompetenz. Der Architekt kann über eine grossartige Fachkompetenz verfügen, aber eine lausige Sozialkompetenz im Umgang mit seinem Auftraggeber an den Tag legen. Oder umgekehrt. Beim Psychotherapeuten würde diese Unterscheidung wenig Sinn machen. Der Architekt weiss, wo es keinen Verhandlungsspielraum gibt (Gesetze der Statik; aktuell gültige Baugesetzgebung usw.) und wo Spielraum besteht (Raumeinteilung, Fassadengestaltung usw.). Der gute Architekt will nicht nur hören, was der Bauherr will. Er möchte den Bauherrn etwas kennenlernen, um ihn besser beraten zu können, weil er an Dinge denkt, die dem Bauherrn gar nicht unbedingt in den Sinn kommen. Dass der Bauherr drei kleine Kinder hat und für sie nicht nur je ein Zimmer, sondern auch ein Bad planen will, ist noch naheliegend. Dass diese drei Zimmer und das Bad so geplant werden könnten, dass sich daraus später, wenn zwei der drei Kinder ausgezogen sind, für das dritte Kind oder die verwitwete Grossmutter eine Zweizimmer-Wohnung machen liesse, muss der Architekt einbringen. Dass für eine fünfköpfige Familie genügend Stauraum geplant werden muss, ganz allgemein, für die Schuhe, die Winterkleider usw., weiss der Architekt aus Erfahrung. Der Architekt weiss, dass die Zufriedenheit seines Bauherrn am Schluss nicht nur, aber auch davon abhängt, wie die menschliche Beziehung zwischen Architekt und Bauherr war. Der Architekt wird aber die Qualität seiner Arbeit, das Resultat, den Bau, gesondert von der Beziehung zum Bauherrn betrachten. Er wird stolz auf den Bau sein, auch wenn er mit dem Bauherrn nur noch über die Anwälte kommuniziert. Wurde aus dem Bau in den Augen des Architekten ein Murks, wird er enttäuscht sein, auch wenn ihn der Bauherr bittet, Pate des nächsten Kindes zu sein.

      Der Psychotherapeut will seinen Patienten auch kennenlernen. Er weiss, dass das Resultat seiner Arbeit wesentlich mit der Beziehung zusammenhängt, die er mit seinem Patienten aufbauen kann. Beziehungsarbeit, wenn man das so nennen will, ist nicht nur Vorbedingung für eine gute fachliche Arbeit, sondern Teil davon. In den Aufbau dieser therapeutischen Beziehung fliessen Vorstellungen ein, die viel mehr der Alltagserfahrung des Therapeuten entstammen als professionellen Anleitungen. Der Psychotherapeut wird seine Arbeit am Ende einer Therapie nicht nur, aber wesentlich an der therapeutischen Beziehung messen.

      Supervision ist die kritische Reflexion über die Art, wie ein Psychotherapeut eine Beziehung mit seinem Patienten aufnimmt und entwickelt. Diese kritische Reflexion gelingt nur, wenn der Supervisor und der Supervisand eine Sprache finden, um die Konzepte des Supervisanden über Beziehungen und Beziehungsgestaltung zu thematisieren.

      5. Versuch

      Natürlich kommt es vor, dass ein Patient beim Therapeuten Assoziationen zur eigenen Lebensgeschichte oder zur aktuellen Lebenssituation auslöst. Gelegentlich brauchen Therapeuten dann Hilfe vom Supervisor, um sich so zurechtzufinden, dass sie dem Patienten nicht nur nicht schaden, sondern nützen. So häufig ist das aber nicht. Viel häufiger hat der Therapeut eine gewisse emotionale Gestimmtheit einem Patienten gegenüber, die er sich nicht so genau erklären kann. Sympathie und Antipathie sind dann eher oberflächliche Versuche, etwas zu erklären.

      Supervision ist ein Prozess, in dem vom Therapeuten gemachte Verbindungen zwischen seiner eigenen Geschichte und der Geschichte des Patienten im Hinblick auf die Therapie und die therapeutische Beziehung reflektiert werden. Supervision ist aber auch ein Prozess, in dem die mehr oder weniger bewusste emotionale Gestimmtheit des Therapeuten in Bezug auf den Patienten thematisiert wird, zumindest dann, wenn diese emotionale Gestimmtheit schädlichen Einfluss auf die Therapie und die therapeutische Beziehung hat.

        Literatur

        • Hess AK, Hess KD, Hess TH. Psychotherapy Supervision. John Wiley & Sons Inc., 2008.
        • Pühl H. Das aktuelle Handbuch der Supervision. Psychosozial-Verlag, 2017.
        • Schreyögg A. Supervision. VS Verlag, 2010.

        Prof. Dr. med. Wilhelm Felder

        Prof. Dr. med. Wilhelm Felder, Facharzt für Kinder- und Jugend-Psychiatrie und Psychotherapie, ist seit 2012 Vorsitzender der Kursleitung des Instituts für Psychotherapie für Kinder- und Jugendliche (IPKJ) der Universitätskliniken für Kinder- und Jugendpsychiatrie Bern, Basel, Zürich. 2007-2012 war er ärztlicher Direktor Universitäre Psychiatrische Dienste Bern (UPD), 2006-2011 Präsident der Schweizerischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (SGKJPP) und 1991-2012 Direktor der Kinder- und Jugendpsychiatrischen Klinik und Poliklinik der Universität Bern.

        Prof. Dr. med. Kurt Schürmann

        Prof. Dr. med. Kurt Schürmann ist Facharzt FMH für Kinder- und Jugend- Psychiatrie und Psychotherapie und Facharzt FMH für Kinder-und Jugendmedizin sowie Titularprofessor an der Philosophischen Fakultät der Universität Freiburg.

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