access_time published 26.08.2019

Fallsupervision im interdisziplinären Team

Prof. Dr. med. Wilhelm Felder
Prof. Dr. med. Kurt Schürmann

Supervision

Fallsupervision im interdisziplinären Team

26.08.2019

Zusammenfassung

Im vorliegenden Kapitel wird die Fallsupervision in interdisziplinären Teams besprochen. Solche interdisziplinären Teams aus Psychologinnen, Psychiatern, Sozialpädagogen, Heilpädagogen und Lehrern arbeiten in der Regel in kinder- und jugendpsychiatrischen Kliniken oder in sonderpädagogischen Heimen zusammen. Fallsupervisionen in solchen Teams unterscheiden sich in einigen Aspekten von Fallsupervisionen in Therapeutengruppen. Einerseits spielt die Teamdynamik eine andere, bedeutendere Rolle. Die Grenzen zwischen Fallsupervision und Teamsupervision sind deshalb nicht immer klar zu ziehen. Andererseits sprechen die verschiedenen Teammitglieder aufgrund ihrer Ausbildung und ihrer beruflichen Sozialisation je eine andere Sprache, haben eine unterschiedliche Begrifflichkeit. Häufig wird deshalb auf die Alltagssprache rekurriert. Dabei wird sehr häufig dem Patienten ein reduziertes Selbstwertgefühl attestiert.  

Einleitung

Das vorliegende Kapitel beschäftigt sich mit interdisziplinären Teams, wie sie typischerweise in kinder- und jugendpsychiatrischen Kliniken und Tageskliniken oder in sonderpädagogischen Heimen zu finden sind. Diese Teams bestehen aus Psychologinnen, Psychiaterinnen, Sozialpädagogen und Pflegerinnen, Lehrern und Werklehrern, Ergotherapeutinnen und Logopädinnen und Sozialarbeiterinnen. Es handelt sich also um Teams, die über längere Zeit zusammenarbeiten und einander entsprechend gut kennen.

Meistens gibt es für diese Teams verschiedene Gefässe, in denen ihre Patienten besprochen werden. In Kliniken sind es:

‒    Fallbesprechung durch den Oberarzt;

‒    Fallbesprechung durch den Chefarzt;

‒    Fallbesprechung durch den externen Supervisor.

Der Oberarzt kennt alle Patienten der Station genau und bespricht diese regelmässig mit seinem Team. Der externe Supervisor kennt die Patienten nicht und muss die Entscheidung des Teams akzeptieren, welche Patienten ihm vorgestellt werden und welche nicht. Die Fallbesprechung durch den Chefarzt nimmt in gewisser Hinsicht eine Mittelstellung ein. Der Chefarzt ist einerseits nicht so nahe am Team und dem Patienten wie der Oberarzt, kann also eher eine distanziertere Sicht einbringen, ist dafür aber auch nicht so gut informiert wie der Oberarzt. Der Chefarzt verfügt in der Regel über eine ähnlich lange klinische Erfahrung wie der externe Supervisor, ist aber natürlich betriebsblind.

Was kann vorliegen?

Der Oberarzt weiss, was ihn erwartet, wenn er eine Fallbesprechung über einen bestimmten Patienten mit seinem Team durchführt. Der Chefarzt weiss es nur dann, wenn er sich genügend Zeit zur Information vor der Fallbesprechung nimmt. Der externe Supervisor muss sich im Laufe der Fallbesprechung orientieren. Etwas vereinfacht formuliert, kann er folgende Situationen antreffen:

‒    «Wir wissen, was wir wollen: es wäre schön, ein Lob und eine Bestätigung unseres Weges zu bekommen.»

‒    «Es läuft nicht schlecht, aber wir wären dankbar für einige zusätzliche Inputs.»

‒    «Wir wissen nicht mehr so recht weiter.»

‒    «Wir möchten den Patienten loswerden und hoffen auf die Unterstützung des Supervisors.»

Manchmal ist es im ersteren Fall richtig, wenn sich der Supervisor darauf beschränkt, Lob und Bestätigung zu geben. Falls daraus eine Stimmung entsteht, in der auch dann, wenn die grobe Richtung der Behandlung bestätigt wird, über die konkrete Umsetzung reflektiert wird, kann das durchaus sinnvoll sein. Entsteht eher ein Zustand satter Zufriedenheit, darf der Supervisor durchaus bezüglich der konkreten Umsetzung der Behandlungsstrategie etwas insistieren und konfrontieren.

Im zweiten Fall kann es sein, dass die Bedürfnisse der einzelnen Teammitglieder weit auseinander gehen. Die einen möchten mehr einen Input in Form eines differenzierteren Fallverständnisses, die anderen möchten mehr Hilfestellungen in der Bewältigung konkreter Alltagsprobleme und die Dritten möchten die Supervision nutzen, damit eine anstehende Entscheidung (Wochenendurlaub, Nikotinkonsum, Besuchszeiten usw.) geregelt wird. Gerade weil die Behandlung insgesamt gut läuft, also kein «Leidensdruck» beim Team bezüglich dieses Patienten vorhanden ist, können unterschiedliche Bedürfnisse geäussert werden. Die Herausforderung an den Supervisor besteht darin, zu Beginn eine Art Auftragsklärung vorzunehmen.

Im dritten Fall stellt sich für den Supervisor in der Regel die Frage, ob das Problem eher auf der Ebene des Fallverständnisses oder auf der Ebene der Motivation liegt. Darauf gehen wir im nächsten Kapitel ein.

Im vierten Fall muss der Supervisor herausfinden, wie viel an dieser Haltung, die das Team einnimmt, einer destruktiven Teamdynamik geschuldet ist, wie weit sie mit dem Patienten zusammenhängt und wieviel sie mit der Organisation zu tun hat. Im Abschnitt über destruktive Supervisionen gehen wir näher darauf ein.

Ablauf einer Teamsupervision

Einstiegsfragen

Der Ablauf einer Fallbesprechung ist in den einzelnen Teams meist geregelt. Wesentlich ist der Unterschied zwischen vorbereiteten und nicht vorbereiteten Fallbesprechungen. Bei den vorbereiteten Fallbesprechungen liegt jeder Berufsgruppe ein schriftlicher Bericht vor, der allen Teilnehmern der Supervision zugänglich ist und den sie vorher gelesen haben müssen. Das setzt Disziplin voraus, einerseits beim rechtzeitigen Verfassen der eigenen Berichte, andererseits beim Lesen aller übrigen Berichte. Ist die Fallbesprechung nicht vorbereitet, muss zuerst eine Runde durch alle Berufsgruppen gemacht werden, um die notwendigen Informationen als Grundlage für die Fallbesprechung einzuholen.

Die Einstiegsfragen des Supervisors sollten so beschaffen sein, dass sie die Teammitglieder möglichst schnell dazu bringen, zu reflektieren und über sich selbst zu reden. Bleibt der Supervisor zu lange bei Fakten über den Patienten (z.B. Geburtsgewicht), wird einerseits wertvolle Zeit vertan, andererseits steigt aber auch die Erwartung an der Supervisor, am Ende der Supervision die Erleuchtung für das Team zu bescheren.

Eine mögliche Einstiegsfrage bezieht sich auf die Qualität der Arbeitsbeziehung oder therapeutischen Beziehung. Wie schätzt der Sozialpädagoge, der Bezugsperson für den Patienten ist, die Beziehung zwischen dem Patienten und ihm ein? Solche Fragen ermöglichen jedem anderen Teilnehmer der Supervision, die Frage für sich selbst zu beantworten. Natürlich fällt die Antwort sicherlich subjektiv und eher emotional aus.

Die Frage nach dem Fallverständnis stellt eher eine kognitive Herausforderung dar. Wichtig scheint uns hier, dass der Supervisor nicht Vorgaben macht bezüglich der Terminologie, die er hören will. Oft ergeben sich aus umgangssprachlichen Beschreibungen («Häufchen Elend, das viel Ermunterung und Schonung braucht») differenziertere Diskussionen als aus blutleeren, vermeintlich korrekten Formulierungen («subdepressiv»).

Für uns hat sich die Frage nach dem bisherigen Verlauf, den Veränderungen vom Behandlungsbeginn bis zum Zeitpunkt der Fallbesprechung, als anregend herausgestellt. Die Frage nach der Wahrnehmung von Unterschieden, von Entwicklung ist noch stärker als die Frage nach dem Fallverständnis eine Frage nach der subjektiven Bewertung, die nicht richtig oder falsch ist. Gerade deshalb ist es leichter möglich, dass sich einzelne Teammitglieder zu Wort melden, die eine andere Sicht haben.

Berichten die Teammitglieder von deutlichen Entwicklungen des Patienten, ist die Frage nach den vermuteten Wirkfaktoren, die diese Entwicklung ermöglicht haben, häufig fruchtbar. Wir kommen auf diese Wirkfaktoren zurück.

Es ist die Regel, von der es natürlich Ausnahmen gibt, dass bei der Vorstellung des Patienten ein Teammitglied aus irgendeiner Berufsgruppe meint, das Kind habe ein reduziertes Selbstwertgefühl.

Exkurs über den Selbstwert

Wenn Therapeuten im Rahmen einer Supervision ihre Patienten beschreiben, ist häufig die Rede von reduziertem Selbstwertgefühl. Die Therapeuten stützen ihre Annahme mit Aussagen des Patienten («Ich bin blöd»), mit eigenen Beobachtungen («Er gibt schnell auf») und/oder mit Beobachtungen von Drittpersonen («Er traut sich nichts zu»). Therapeuten möchten, dass am Ende der Behandlung dieses Selbstwertgefühl besser ist, sei es aufgrund direkter Interventionen dazu oder als erwünschte Nebenwirkung von Interventionen auf anderen Ebenen. Diese kurze Darstellung einer häufigen klinisch-supervisorischen Situation wirft eine ganze Reihe von Fragen auf.

Der umgangssprachliche Begriff des Selbstwertgefühls ist unpräzise: Es geht nicht nur um Gefühle, sondern auch um Gedanken. Jeder Mensch hat ein Bild von sich und bewertet dieses Bild einerseits als Ganzes, andererseits auch Teilaspekte davon. Dieser Bewertungsprozess ist sowohl emotional wie auch kognitiv. Jeder psychisch auffällige Mensch realisiert mindestens teilweise, mindestens zeitweise, dass er sich mindestens in Teilbereichen negativ von der Durchschnittspopulation unterscheidet. Solange diese Selbsteinschätzung einigermassen realistisch ist, ist das nicht nur nicht negativ, sondern Voraussetzung für eine intrinsisch motivierte Mitarbeit im Rahmen einer Therapie. Von einer Selbstwertproblematik sprechen wir dann, wenn diese Selbsteinschätzung nicht (mehr) realistisch ist, sondern verallgemeinert wird, wenn das Kind mit einer Dyskalkulie von der richtigen Feststellung «Ich habe mehr Mühe im Rechnen als die anderen» zur Feststellung kommt «Ich bin dumm». Allerdings können wir nicht unbesehen behaupten, dass jedes Kind, das sich als dumm bezeichnet, auch eine Selbstwertproblematik habe. Möglicherweise hat das Kind bei einer gar nicht so ernst gemeinten, kaum reflektierten Äusserung «Ich bin dumm» so viel an Zuwendung und Schonung erfahren, dass es einfach gelernt hat, solche Äusserungen zu machen, weil sie positiv verstärkt wurden. Von einer Selbstwertproblematik zu sprechen, erfordert deshalb eine hinreichende Exploration. Kinder, Jugendliche und Erwachsene steigen aber selten gerne auf ein Gespräch zu diesem Thema ein. Das kann verschiedene Gründe haben und ist noch kein Beleg für ein Selbstwertproblematik. Vielleicht ist das Thema für den Patienten so persönlich, dass er die Frage des Therapeuten als grenzüberschreitend empfindet. Vielleicht ist es der Patient gewohnt, solche Fragen im Sinne der sozialen Erwünschtheit zu beantworten, und weiss nicht, was der Therapeut hören will. Vielleicht ist er einfach mit der Frage auf hohem Abstraktionsniveau überfordert. Er könnte die Frage beantworten, wie er sich als Fussballer oder als Geschichtenerfinder fühlt, sieht und bewertet, aber als ganzer Mensch? Diagnostisch und therapeutisch verwertbar sind für uns nur Gespräche, in denen der Patient ersichtlich in eine Selbstreflexion kommt. Wenn der Patient motiviert ist, über sich selbst nachzudenken, wenn er durch diesen Reflexionsprozess mehr Klarheit bekommt oder etwas Neues über sich entdeckt, dann trauen wir diesen Aussagen. Wenn der Patient ohne Anzeichen einer Reflexion antwortet, sind wir sehr vorsichtig in der Interpretation dieser Aussagen.

Selbstwert hat einen Zusammenhang mit Funktionslust. Es ist immer wieder befriedigend, etwas ganz alleine für sich zu tun und zu merken, dass man das gut kann. Viel häufiger jedoch steht Selbstwert im Kontext von Beziehung. Viel häufiger als die Frage «Bin ich etwas wert?» ist die Frage «Bin ich es wert, von anderen beachtet, respektiert, bewundert, geliebt zu werden?».

Eine echte Selbstwertproblematik liegt vor, wenn ein Kind ausgehend von einer objektivierbaren Schwäche in einem Bereich eine Generalisierung auf andere Teilbereiche vornimmt, in denen es keine Schwächen hat. Eine fälschliche Selbstwertproblematik liegt vor, wenn das Kind Schwierigkeiten im zwischenmenschlichen Bereich fälschlicherweise reduziert auf den eigenen Unwert. Es sucht Erklärungen für nicht zu leugnende Fakten («Niemand will zu meinem Geburtstag kommen») in einer dysfunktionalen, emotional und kognitiv unreifen Weise. Diese Sichtweise kann persistieren bis ins Erwachsenenalter. Eine fälschliche Selbstwertproblematik liegt auch vor, wenn das Kind Fremdurteile von anderen Menschen internalisiert hat: «Ich bin dumm, weil der Vater, der es weiss, mir das immer wieder gesagt hat».

Vielleicht ist es gar nicht so wichtig herauszufinden, wie genau das Selbstbild eines Menschen ist, sondern welche Schlussfolgerungen er daraus zieht. Wer von sich – metaphorisch gesprochen – das Selbstbild hat, kein Ausdauersportler zu sein, und deshalb die Schlussfolgerung zieht, nur Halbmarathons, aber keine ganzen zu rennen, braucht vom Psychotherapeuten keine «Berichtigung». Wenn die Schlussfolgerung aber lautet «Ich mache lieber gar nichts als nur halbe Sachen», besteht psychotherapeutischer Handlungsbedarf. Die Diagnose «reduziertes Selbstwertgefühl» ist also klinisch noch nicht handlungsleitend.

Ganz allgemein liesse sich formulieren: Von einer klinisch relevanten Selbstwertproblematik kann dann gesprochen werden, wenn das Selbstbild und die Selbstbewertung eines Menschen sich von den eigenen Erfahrungen und von der Meinung anderer mehrheitlich oder vollständig abgekoppelt, sich eigengesetzlich verfestigt hat. Mit dieser Umschreibung sind nicht nur die Situationen mangelnden Selbstwertes, sondern auch jene des unangemessen überhöhten Selbstwertes erfasst. Mit dieser Umschreibung ist aber auch eine Möglichkeit des klinischen Umgangs damit gegeben. Der betreffende Mensch soll lernen, eigene und fremde Beobachtungen, Meinungen und Erfahrungen besser integrieren zu können. Das kann auch als ein Problem der Ich-Grenzen verstanden werden: Die Grenzen sollen porös sein, ein Austausch mit der Umgebung ist lebenswichtig. Geschlossene, starre Grenzen sind genauso bedrohlich wie weit geöffnete. Wie im therapeutischen Prozess an diesen Grenzen gearbeitet wird, ist im Einzelfall zu entscheiden.

Sehr viele Psychotherapeuten messen bezüglich Selbstwert mit unterschiedlichen Ellen. Bei ihren Patienten setzen sie es sich zum Therapieziel, den tatsächlich oder vermeintlich reduzierten Selbstwert subito zu korrigieren. Bei sich selbst rechnen sie es sich jedoch eher als Stärke an, dass sie an ihrer Arbeit immer wieder zweifeln, nie so richtig von sich sagen können, dass sie etwas gut gemacht haben.

Destruktive/belanglose/positive Supervision

Eine interdisziplinäre Fallsupervision kann destruktiv sein: Das Team ist nach einer Fallsupervision weniger motiviert und/oder mehr verwirrt als vor der Fallsupervision. Dies kann auf verschiedene Weise geschehen. Das Team kann durch Komplexität «erschlagen» werden. Gewiss gehört es zu den Aufgaben einer Supervision, gegen unzulässigen Reduktionismus anzugehen. Wenn ein Patient nur als Migrant, als Scheidungskind, als Autist betrachtet wird, kann daraus kaum ein vernünftiges Fallverständnis abgeleitet werden. Das Gegenteil trifft allerdings auch zu. Wenn während einer Fallsupervision sämtliche nur mögliche Facetten erwähnt werden, die zum Verständnis dieses einzelnen Patienten beitragen, ohne dass diese Komplexität dann irgendwie wieder gebündelt, gefasst wird, sind die Teammitglieder häufig «erschlagen». Der Supervisor hat ihnen gezeigt, dass alles viel komplexer ist, als sie zu Beginn gedacht haben. Wenn der Supervisor diese Komplexität nicht wieder meistert, lässt er die Teammitglieder häufig im Gefühl der Überforderung und Verwirrung zurück.

Manchmal steht am Anfang der Fallsupervision die vielleicht nicht ausgesprochene Haltung, dass der Patient nicht am richtigen Ort sei. In einer psychiatrischen Abteilung kann das Team der Meinung sein, es handle sich hier um einen Patienten, der eigentlich in eine pädagogische Einrichtung gehöre. In einer pädagogischen Abteilung kann das Team hingegen der Meinung sein, dass es sich hier um einen psychiatrischen Patienten handle. Wenn der Supervisor das Team in dieser Meinung bestärkt, ist damit gar nichts gewonnen. Der externe Supervisor kann allenfalls mit dem Team diskutieren, wie die internen Abläufe sind, um diese Meinung dort vorzutragen, wo die Entscheidungsträger sind. Daneben muss der Supervisor aber den Fokus darauf richten, wie das Team mit dem Patienten umgeht, solange dieser noch auf der Station ist.

Selten, aber doch von Relevanz, ist die Situation, dass sich ein ganzes Team als inkompetent und überfordert mit der Behandlung eines Patienten erklärt. Diese Situation ist sowohl für den Oberarzt als auch für den externen Supervisor eine Herausforderung. Destruktiv ist die Fallbesprechung dann, wenn sie mit der Feststellung endet, dass das Team tatsächlich arm und überfordert, die Weiterbehandlung auf der Station aber «alternativlos» sei. Im Prinzip gilt dasselbe wie das im obigen Abschnitt Angesprochene.

Eine Fallsupervision ist belanglos, wenn zwar interessante Informationen aus der Vorgeschichte oder der aktuellen testpsychologischen Abklärung vorgetragen werden, ohne jedoch einen Zusammenhang zur Behandlung herzustellen. Wenn auf die blumige und langatmige Darstellung des Schicksals der Grosseltern des Kindes mit einem ziemlichen Bruch nur noch die Frage diskutiert wird, ob das Kind mit Methylphenidat behandelt werden soll oder nicht, ist die ganze Veranstaltung ziemlich belanglos. Es ist Aufgabe des Supervisors, die verschiedenen Informationen immer wieder in ein Fallverständnis zu integrieren.

Belanglos ist eine Fallsupervision auch dann, wenn zwar recht differenziert über den Patienten reflektiert wird, aber der Zusammenhang zur Behandlungsplanung nicht hergestellt wird, sondern das stillschweigende Einverständnis vorherrscht, dass jeder weiter so mit dem Patienten umgeht, wie er es für richtig hält.

Es gibt viele Arten, wie eine Fallsupervision im interdisziplinären Team positiv verlaufen kann. Vielleicht ist das einzig greifbare Resultat ein organisatorischer Entscheid (z.B. Wochenendurlaub des Patienten), der nun von allen Teammitgliedern getragen wird. Vielleicht besteht das Resultat darin, dass sich die Therapeutin und die Bezugsperson der Pflege besser koordinieren, weil nun jede besser weiss, was die andere denkt. Oft, beileibe nicht immer, gelingt es in einer Fallsupervision, ein neues Fallverständnis zu erarbeiten und/oder einen Motivationsschub auszulösen.

Ein neues Fallverständnis kann erarbeitet werden, wenn es gelingt, die bestehenden Informationen besser zu integrieren. In einem ersten Schritt müssen diese Informationen allen zugänglich sein. Gelegentlich sind auch dann, wenn vor der Fallbesprechung schriftliche Berichte vorliegen, doch nicht alle relevanten Informationen allen zugänglich. Die eine Integrationsleistung, die der Supervisor zusammen mit dem Team leisten muss, ist entlang der Achse Persönlichkeit, Entwicklung und Krankheit. Was ist das für ein Kind, wie hat es sich entwickelt, welchen Einfluss hat die Erkrankung auf die Persönlichkeit und die Entwicklung? Vielleicht ist der Begriff des Fallverständnisses zu hoch gegriffen. Vielleicht geht es einfach darum, aus verstreuten Informationen (motorische Entwicklung eher früh, Sprachentwicklung eher verzögert, Selbstwertproblematik, aggressive Verhaltensstörung) eine einigermassen konsistente Geschichte zu erarbeiten. Möglicherweise ist die zu leistende Integrationsleistung aber auch eher auf der Achse Patient, Familie, Behandlungsteam zu leisten. Natürlich ist bisweilen beides notwendig. Allerdings besteht die Gefahr, dass sich der Supervisor zu viel vornimmt und ihm die Zeit nicht ausreicht, um alle aufgeworfenen Fragen auch zu beantworten.

Natürlich kann ein neues Fallverständnis einen Motivationsschub auslösen. Manchmal braucht es dazu nur eine neue Gewichtung bekannter Fakten. Der berühmte Blick auf die Ausnahmen kann dazu führen, dass ein ganzes Team einen Patienten neu sieht und folglich anders bewertet. Gelegentlich kann der Motivationsschub dadurch ausgelöst werden, dass die Teammitglieder über die Berufsgruppen hinweg bessere Kooperationsmöglichkeiten wahrnehmen. Besonders zwischen Lehrern und Sozialpädagogen kann eine bessere Absprache zu einem bestimmten Kind in einer bestimmten Behandlungsphase manchmal sehr viel bewirken, sowohl für die Befindlichkeit des Kindes als auch der Teammitglieder.

Wirkfaktoren der stationären Behandlung

Fachpersonen im Psychosozialbereich sind in der Regel gerne bereit, über allfällige Behandlungsmängel oder -fehler zu diskutieren und daraus zu lernen. Über ihren Anteil an einem positiven Verlauf zu reden, fällt ihnen hingegen schwerer. Für uns hat sich folgende Strukturierung möglicher Wirkfaktoren der stationären Behandlung, sowohl im psychiatrischen wie auch im sonderpädagogischen Kontext, als hilfreich erwiesen:

‒    Settingvariablen;

‒    Familienvariablen;

‒    Kindervariablen;

‒    Behandlungsvariablen.

Beginnen wir mit den Settingvariablen. Die Platzierung des Kindes in einer Klinik oder einem Heim bedeutet manchmal das Ende einer Traumatisierung. Allein das kann bei Kindern bereits bewirken, dass sie ruhiger werden und weniger bedrückt sind. Viele Kinder, bei denen eine Platzierung indiziert ist, sind vor der Platzierung sozial isoliert. Allein die Tatsache, dass sie nun den ganzen Tag wieder unter Kindern sind und mindestens von einigen davon akzeptiert werden, kann Wunder bewirken. Manchmal ist es das eigene Zimmer als Rückzugsort, manchmal der Zugang zu Tieren, die häufig in Kliniken oder Heimen gehalten werden und sehr bedeutsam sind.

Bei den Familienvariablen nennen wir zunächst das Reframing. Das Reframing kann eine eigenständige Leistung der Familie oder durch das Behandlungsteam ermöglicht worden sein. Dieses Reframing muss natürlich individuell ausgestaltet sein. Ganz allgemein ist eine solche Neubewertung dann wirksam, wenn weder den Eltern noch dem Kind die Schuld am Ist-Zustand gegeben wird und gleichzeitig die Neubewertung mit einer Hoffnungsinduktion verbunden ist. Gerade deshalb, weil mit einer Platzierung eines Kindes häufig eine gewisse Resignation verbunden ist, ist diese Hoffnungsinduktion so wichtig. Diese Hoffnungsinduktion gelingt am besten, wenn die Eltern und das Kind spüren, dass Personen des Behandlungsteams selbst an eine positive Entwicklung glauben. Das zeigen sie den Eltern und dem Kind nicht durch pauschale Äusserungen, sondern dadurch, dass sie über positive Episoden und Verhaltensweisen des Kindes berichten. Meistens hören Eltern, bevor ihr Kind platziert wird, ob freiwillig oder angeordnet, nur Negatives über ihr Kind, von der Schule, vom Freizeitklub, von den Nachbarn. Die Art, wie die Teammitglieder Eltern über ihr Kind berichten, kann deshalb ein wichtiger Fokus der Supervision sein. Die Resignation der Familie ist oft verbunden mit erheblichen innerfamiliären Kommunikationsproblemen. Wenn es gelingt, diese anzugehen, so dass sich die Eltern untereinander einigen können, und wenn es nur Banalitäten wie die Anschaffung eines Fahrradhelms sind, kann das ein ganz wichtiges Signal für das Kind sein: Meine Eltern können mir zuliebe ihre Spannungen abbauen.

Sind Kinder einmal in einer geschützten, nicht traumatisierenden Umgebung, können sie oft spontan eigene Ressourcen aktivieren. Es gibt Kinder, die spontan und aktiv anmelden, dass sie irgendetwas lernen möchten, sei das motorisch (ein neues Fortbewegungsmittel) oder kognitiv (Computer), oder mit einer Sozialpädagogin backen oder kochen möchten. Für die Behandlung kann es wichtig sein, diese Signale zu registrieren, aber nicht durch ein Überangebot sofort zu ersticken (Kochkurs). Eine wichtige Kindervariable ist auch die Behandlungsmotivation. Für die Behandlungsplanung ist eine adäquate Einschätzung der Behandlungsmotivation des Kindes wesentlich.

Oft kann mit diesen Variablen schon viel vom Behandlungsverlauf verstanden werden. Für die Supervision wesentlich ist natürlich die Fokussierung auf die Behandlungsvariablen. Oft ist für den Behandlungserfolg ausschlaggebend, ob die Anforderungen, die an das Kind gestellt werden, und die Autonomie, die ihm gewährt wird, über das ganze Behandlungsteam einigermassen konsistent und kindgerecht sind. Konsistent heisst nicht gleichförmig. Nicht selten sind Kinder in der Schule und bei Freizeitaktivitäten unterschiedlich autonom. In einem Bereich brauchen sie mehr Anleitung und Unterstützung, in einem anderen weniger. Wenn das mit dem Selbstbild des Kindes einigermassen übereinstimmt, ist es förderlich. Wenn das Kind aber widersprüchliche Rückmeldungen bekommt, wird von ihm eine Integrationsleistung gefordert, die es oftmals nicht leisten kann; es ist verwirrt und wird bockig. Diese Behandlungsebene kann ein Fokus der Supervision sein.

Die kindgerechte Autonomie bezieht sich eher auf den Entwicklungsstand. Daneben gibt es die Ebene der störungsspezifischen Anforderung bzw. der Schonung. Zunächst stellt sich natürlich die Frage, welche Lebensbereiche des Kindes wie von seiner Störung betroffen sind. Nur schon diese Reflexion im Rahmen der Supervision kann sehr vieles klären. Das Thema der spontanen Ressourcennutzung des Kindes wurde angesprochen. Oft benötigt das Kind dazu Unterstützung. Dabei ist zu unterscheiden zwischen dem Fördern bekannter und dem Finden neuer Ressourcen. Wenn das fussballbegeisterte und -begabte Kind wieder spielen darf, ist das schön. Vielleicht wird im Verlauf der Behandlung aber auch eine Seite des Kindes sichtbar, die vorher nicht bekannt war (Musik, Tiere). Kann das Kind so neue Fertigkeiten erwerben, hat das u. U. weitreichende Auswirkungen, auch auf den oben erwähnten Selbstwert.

Jeder Fachperson ist klar, dass der Beziehungsgestaltung zum Kind eine grosse Bedeutung zukommt. Immer wieder muss thematisiert werden, in welch enormem Umfang Kinder im stationären Rahmen mit «Beziehungsangeboten» konfrontiert werden. Es sind ja nicht nur die Erwachsenen, die beanspruchen, mit dem Kind in Beziehung zu treten, sondern auch viele Kinder. Was unter diesen Bedingungen vom Kind an individueller Beziehungsgestaltung erwartet werden darf, braucht nicht selten eine kritische Reflexion. Wir verweisen auf das Kapitel zur Supervision der therapeutischen Beziehung.

Auf die Frage nach den eigenen Anteilen an einer erfolgreichen Behandlung nennen Sozialpädagogen neben der Beziehung sehr oft «Struktur». Manchmal lohnt es sich, im Rahmen der Supervision diesen Begriff etwas zu differenzieren. Die Struktur muss das Kind vor Überforderung schützen, sowohl bezüglich Leistungsanforderungen wie emotionaler Überforderungen im Rahmen der vielfältigen sozialen Kontakte. Die Struktur muss dem Kind ermöglichen, seine anstehenden Entwicklungsaufgaben zu lösen. Schliesslich kann Struktur dem Kind erleichtern, soziale Regeln besser zu erlernen.

Last but not least ist die störungsspezifische Behandlung als Wirkfaktor der stationären Behandlung zu nennen.

In einzelnen Teams haben wir dieses Raster möglicher Wirkfaktoren schriftlich abgegeben als Vorbereitungshilfe für die interdisziplinäre Fallsupervision. Es ermöglicht den Personen, die hauptsächlich das Kind vorstellen, bereits im Vorfeld zu reflektieren, welche Faktoren für den Verlauf bedeutsam sein könnten.

Teamdynamik

In der Supervision eines interdisziplinären Teams sind die Aspekte Fallsupervision und Teamsupervision nicht immer leicht zu trennen. Gelegentlich wird bei der initialen Auftragsklärung klar ausgesprochen, dass der Fallsupervisor teamdynamische Aspekte aufgreifen darf, ja sogar soll. Aber auch dann, wenn dies nicht ausdrücklich angesprochen ist, gibt es bei jeder Fallsupervision Momente, in denen Themen aufblitzen, die nicht nur auf das zu besprechende Kind bezogen sind. Im Bereich der Diagnostik verwenden Pädagogen und Psychotherapeuten unterschiedliche Terminologien. Daran sind die Teammitglieder gewöhnt. Es ist aber beileibe kein terminologisches Problem, ob ein Kind als depressiv oder als traurig-bedrückt beschrieben wird. Nicht selten werden hier zwischen verschiedenen Berufsgruppen unterschiedliche Konzepte von Störung oder Krankheit deutlich, die manchmal auch im Interesse des zu besprechenden Patienten eine Klärung erfordern. Häufig bestehen zwischen Sozialpädagogen und Psychotherapeuten unterschiedliche Vorstellungen über eine zeitgerechte Entwicklung. So haben in der Regel Sozialpädagogen höhere Anforderungen an die Autonomieentwicklung des Kindes als Therapeuten. Diese unterschiedlichen Vorstellungen können beim einzelnen Kind durchaus behandlungsrelevant werden und teamdynamische Spannungen auslösen, wenn sich die gute Therapeutin gegen die bösen Sozialpädagogen wendet, die ihren Patienten mit ihren Anforderungen überfordern.

Bei der interdisziplinären Fallsupervision ist es die Regel, dass in der einzelnen Supervisionseinheit Personen mit unterschiedlichem Ausbildungs- und Erfahrungshintergrund sitzen. Wendet sich der Supervisor nur an die Erfahrensten, frustriert er damit die Anfänger. Umgekehrt trifft dies aber auch zu. Hält er sich an einen mittleren Ausbildungsstand, riskiert er damit, alle zu frustrieren. Hier ist immer wieder Metakommunikation gefragt, um sich zu versichern, dass die vom Supervisor gewählte Sprache, die vom Supervisor geforderte Fachkompetenz dem entspricht, was die Mehrheit des Teams für angemessen hält.

Im interdisziplinären Team ist der Umgang mit offensichtlichen Fehlern besonders heikel. Wie soll der Supervisor reagieren, wenn ein Therapeut die Familie eines stationär behandelten Kindes kaum miteinbezogen hat, sodass bei der Fallsupervision die Anamnese des Kindes unvollständig ist, keine Informationen über das Krankheitsverständnis der Eltern und über ihre Zukunftsvorstellungen vorliegen? Wie soll der Supervisor damit umgehen, dass der Sozialpädagoge dem Kind eine völlig unhaltbare Diagnose mitgeteilt hat? In jedem Fall muss der Supervisor wissen, dass seine Reaktion, wie auch immer sie ausfällt, eine teamdynamische Nebenwirkung hat.

In jedem einschlägigen Lehrbuch steht, dass bei Teams verschiedene Entwicklungsphasen differenziert werden können: Aufbau, stabiles Team, Auflösung. Das hat sicherlich seine Richtigkeit, ist für den Supervisor in einer gegebenen Supervisionseinheit jedoch von begrenztem Wert. Wichtiger ist für uns die Grundstimmung des Teams bezüglich Selbstwirksamkeit. «Wir sind gut, belastbar, erfolgreich» kann die eine Haltung sein. «Wir sind zwar gut, aber wir sind überlastet durch die Anzahl der zu behandelnden Patienten» ist eine zweite mögliche Grundstimmung. «Wir sind in unserer Wirksamkeit eingeschränkt, weil (a) zu wenig Personal vorhanden ist (Stellenplan, Krankheit, Ferien) und (b) wir von oben zu wenig geschützt werden vor den Patienten und deren Eltern». Im letzten Fall macht sich eine Resignation breit, die nicht ignoriert werden darf.

Bedeutsam sind Dynamiken, die sich ergeben können, wenn die formale und die informelle Hierarchie weit auseinanderklaffen. Wenn in einem Team der junge Oberarzt formal die Behandlungsentscheide zu fällen hat, informell aber die erfahrene Sozialpädagogin das Sagen hat, ist der Supervisor herausgefordert. Die Herausforderung besteht auch darin, dass ein Zusammenhang besteht zwischen der Art und Weise, wie das Team solche Gegebenheiten angeht, und der Art und Weise, wie es mit seinen Patienten und deren Familien umgeht. Ein Team kann nicht glaubhaft die Hierarchieumkehr in einer Familie angehen, wenn es seine eigenen Hierarchieprobleme nicht in den Griff bekommt. Eine Möglichkeit besteht darin, dass in der Regel das beste Argument und nicht der soziale Status einer Person obsiegen soll. Dieses beste Argument kann auch von einer Praktikantin kommen.

Es gibt interdisziplinäre Teams, in denen ein Teammitglied meistens intellektuell überfordert ist und deswegen meistens schweigt, oder deswegen meistens unangemessene Fragen stellt, oder schlichte Diskussionsbeiträge liefert. Es gibt keine einfache Regel für den Supervisor, wann er Schweiger ansprechen soll und wann er sie in Ruhe lassen soll. In der Regel dürfte aber der averbale Ausdruck deutlich genug sein: hört der Schweiger interessiert zu, besteht kein Anlass, ihn aus der Reserve zu locken. Der Supervisor kann mit Blickkontakt eine Einladung zum Sprechen abgeben und akzeptiert es, wenn die Einladung dankend abgelehnt wird. Schlichte Voten müssen ausgehalten werden. Wird aber offensichtlicher Unsinn dahergeredet, kommt der Supervisor nicht darum herum, Stellung zu beziehen.

Schlussbemerkung

Wie in allen anderen Supervisionen sind auch mit interdisziplinären Teams die einzelnen Supervisionseinheiten von unterschiedlicher Intensität und Qualität. Neben Sternstunden, nach denen das Team beflügelt wieder zur Arbeit schreitet, gibt es Fallbesprechungen eher nach dem Motto «mühsam ernährt sich das Eichhörnchen von den Früchten des Waldes». Gelegentlich ist das auszuhalten. Gelegentlich kann der Supervisor das auch ansprechen, sodass aus der Metakommunikation vielleicht doch noch etwas entstehen kann.

Ob eine Supervisionseinheit im interdisziplinären Team mehrheitlich positiv erlebt wird oder nicht, hängt nach unserer Erfahrung stark damit zusammen, ob die beteiligten Personen darüber reden, was sie denken, was sie empfinden ‒ und nicht einfach in der Rede über den Patienten verharren. Darin liegt die Hauptverantwortung des Supervisors. In einem interdisziplinären Team, in dem die beteiligten Personen eine unterschiedliche Fachsprache sprechen und unterschiedlich beruflich sozialisiert sind, ist das eine besondere Herausforderung.

Wie in anderen Supervisionen auch, gilt es immer wieder die Balance zu finden zwischen Alltagsbewältigung und Hinterfragen des eigenen Handelns. Wird dauernd nur «philosophiert», sind die Teammitglieder nicht sonderlich motiviert an der Supervision. Das Resultat ist dasselbe, wenn dauernd nur über Alltagsdetails gesprochen wird. Der Supervisor muss in jeder Einheit ohne lange Auftragsklärung merken, ob er eher als Lehrer gefragt ist, der das Team mit seinem Fachwissen nährt, ob er eher mit seinen Fragen das Team in einen Reflexionsprozess bringen kann und muss oder ob er eher als Gesprächsleiter funktionieren muss, um eine konkrete, anstehende Entscheidung durch das Team fällen zu lassen.

Literatur

Sulz SKD. Supervision. München: CIP-Medien Verlag; 2007.

Rappe-Giesecke K. Supervision für Gruppen und Teams. Berlin: Springer; 2003.

Pühl H. Das aktuelle Handbuch der Supervision. Giessen: Psychosozial-Verlag; 2017.

Prof. Dr. med. Wilhelm Felder

Prof. Dr. med. Wilhelm Felder, Facharzt für Kinder- und Jugend-Psychiatrie und Psychotherapie, ist seit 2012 Vorsitzender der Kursleitung des Instituts für Psychotherapie für Kinder- und Jugendliche (IPKJ) der Universitätskliniken für Kinder- und Jugendpsychiatrie Bern, Basel, Zürich. 2007-2012 war er ärztlicher Direktor Universitäre Psychiatrische Dienste Bern (UPD), 2006-2011 Präsident der Schweizerischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (SGKJPP) und 1991-2012 Direktor der Kinder- und Jugendpsychiatrischen Klinik und Poliklinik der Universität Bern.

Prof. Dr. med. Kurt Schürmann

Prof. Dr. med. Kurt Schürmann ist Facharzt FMH für Kinder- und Jugend- Psychiatrie und Psychotherapie und Facharzt FMH für Kinder-und Jugendmedizin sowie Titularprofessor an der Philosophischen Fakultät der Universität Freiburg.

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