access_time published 20.06.2019

Fallsupervision in Psychotherapeuten-Gruppen

Prof. Dr. med. Kurt Schürmann
Prof. Dr. med. Wilhelm Felder

Supervision

Fallsupervision in Psychotherapeuten-Gruppen

20.06.2019

Mit Psychotherapeutengruppen sind in diesem Kapitel Gruppen von Psychologen und Psychiatern gemeint.

Zusammenfassung

Mit Psychotherapeutengruppen sind in diesem Kapitel Gruppen von Psychologen und Psychiatern gemeint. Diese Gruppen können bezüglich Ausbildungsstand und Erfahrung einigermassen homogen sein. In Ausbildungsinstituten sind die Kursteilnehmer in der Regel bezüglich Erfahrung ziemlich homogen. Selten kann es vorkommen, dass in einer Ausbildungsgruppe eine Person sitzt, die auf dem zweiten Bildungsweg Medizin oder Psychologie studiert hat, vorher als Logopädin berufstätig war und deshalb schon sehr viel klinische Erfahrung hat. Inhomogenitäten dieser Art sind aber nach unserer Erfahrung kaum je ein Problem, meist sogar eine Bereicherung. Auch wenn diese Gruppen bezüglich klinischer Erfahrung und Ausbildung homogen sind, bestehen doch deutliche Unterschiede, die durch die jeweiligen Arbeitsorte bedingt sind. Erfahrungsgemäss ist die Differenz zwischen jungen Psychotherapeutinnen, die im stationären Setting arbeiten und solchen, die im ambulanten Setting arbeiten, am grössten. Etwas pointiert haben die stationär Arbeitenden etwas zu wenig Autonomie, die ambulant Arbeitenden etwas zu viel. Im stationären Rahmen müssen sie häufig für ihre Eigenständigkeit kämpfen, im ambulanten Rahmen müssen sie dafür kämpfen, die notwenige Unterstützung zu bekommen. Das hat natürlich Einfluss auf die Fragestellungen der Supervisanden. In der Regel versuchen Psychotherapeutinnen im Laufe ihrer Ausbildung sowohl in einem ambulanten wie in einem stationären Setting zu arbeiten. Zu Beginn der Ausbildung kennen sie aber meist nur das Setting, in dem sie gerade tätig sind. Es ist deshalb auch eine Aufgabe des Supervisors, typische Aspekte eines Settings herauszuarbeiten, um die Gruppenteilnehmer für das je andere Setting möglichst gut vorzubereiten.

Die Ausführungen im vorliegenden Kapitel orientieren sich stark an diesen bezüglich Ausbildungsstand homogenen Gruppen.

Natürlich gibt es auch Gruppensupervisionen mit durchwegs erfahrenen Therapeutinnen. Typischerweise sind es erfahrene Berufsleute, die sich auch persönlich gut kennen und zusammen einen ihnen genehmen Supervisor suchen. In der Regel haben einzelne Teilnehmer in solchen Gruppen in Spezialthemen eine grössere Expertise als der Supervisor. Gelegentlich bieten Institutionen auch separate Supervisionsgruppen für Oberärzte bzw. leitende Psychologinnen an.

Psychotherapeutengruppen, die bezüglich Ausbildungs-und Erfahrungsstand heterogen sind, finden sich typischerweise in Supervisionen, die eine Institution für ein Team organisiert, anbietet, finanziert.

Im Abschnitt über die Gruppendynamik soll auf diese drei verschiedenen Gruppen nochmals eingegangen werden.

Fallverständnis und Therapieplanung

Einleitung

Zunächst will ich versuchen, Begriffe zu klären und das Thema eingrenzen. Das Fallverständnis ist sicher mehr als die Klassifikation, in der diejenigen Auffälligkeiten aufgelistet werden, die in ICD oder DSM zusammen die Kriterien für eine oder mehrere Störungen erfüllen. Das Fallverständnis ist auch mehr als die multiaxiale Diagnostik, die das bio-psycho-soziale Denken fasst und widerspiegelt. Das Fallverständnis ist optimalerweise das einigende Band, das die für den Therapeuten relevanten Aspekte eines Patienten zusammenfasst. Natürlich sind diese relevanten Aspekte für den Therapeuten nicht identisch mit dem, was für einen Partner, einen Elternteil, ein Kind, ein Geschwister oder einen Arbeitgeber an diesem Patienten relevant ist. Für den Arbeitgeber mag die Kreativität eines Menschen der zentrale Aspekt sein, für den Therapeuten ist sie eine Ressource unter anderen. Fallverständnis heisst also nicht, das Wesentliche eines Menschen zu erfassen, was sowieso ein problematisches Unterfangen ist, sondern das zu erfassen und zu beschreiben, was für den Psychotherapeuten relevant ist.

Gelegentlich, eher selten, ergibt sich aus dem Fallverständnis auch die Therapieplanung. Bei einer monosymptomatischen Phobie, einer Legasthenie oder einem Rückstand in der Sprachentwicklung ohne komorbide Störungen ist die Therapieplanung gegeben.

Das Fallverständnis ist meist bereits schon Ausdruck der therapeutischen Richtung, welcher der Therapeut folgt. Der Systemtherapeut wird die familiäre Interaktion eines 16-Jährigen mit seinen Eltern anders beschreiben als ein psychodynamisch orientierter Therapeut. Die a priori festgelegte Richtung der Therapie wird die Diagnostik, das Fallverständnis, so prägen, dass dann die vorher festgelegte Therapieplanung resultiert.

Mittlerweile bezeichnen sich die meisten ausgebildeten Therapeuten als Eklektiker. Sie haben ein breites Band an Interventionsmöglichkeiten, sodass sich aus ihrem Fallverständnis noch nicht zwingend die Therapieplanung ergibt.

Die Therapieplanung umfasst im Umgang mit Kindern und Jugendlichen nicht nur die Störungsbehandlung, sondern fast immer auch den Bereich der Entwicklung. Neben der Entwicklung ist die Primärprävention im Umgang mit Kindern und Jugendlichen ebenfalls ein Thema. Für umschriebene Bereiche, wie etwa die Prävention von Depressionen durch die Behandlung von Ängsten und psychosomatischen Störungen, ist das gut belegt.

Die nachfolgenden Überlegungen beziehen sich darauf, wie Weiterbildner und Supervisoren ihr eigenes Fallverständnis und ihre Therapieplanung darstellen können und wie sie diese beiden Aspekte in der Weiterbildung bzw. Supervision vermitteln können. Entsprechend werden die nachfolgenden Abschnitte so gegliedert, dass zuerst die Kernelemente von Fallverständnis bzw. Therapieplanung herausgearbeitet werden und dann auf den Aspekt der Weiterbildung eingegangen werden soll.

Fallverständnis

Kernelemente des Fallverständnisses

Das Fallverständnis ist in den meisten Fällen ein Prozess. Bei den meisten Patienten und deren Familien erarbeitet sich der Therapeut zwar in den ersten Stunden ein Fallverständnis, wird dies aber meistens über die gesamte Therapiedauer modifizieren und verfeinern. Der erfahrene Therapeut weiss, dass er immer nur mit dem derzeitigen Stand seines Irrtums arbeiten kann und muss.

Das Fallverständnis, das sich der Therapeut erarbeitet, hat Bedeutung für ihn selbst, kann aber auch ganz direkt bedeutsam für den Patienten und seine Familie sein. Gelingt es dem Therapeuten, ein Fallverständnis zu formulieren, das dem Patienten und seiner Familie verständlich ist und einleuchtet, kann dies für die weitere Behandlung von unschätzbarem Wert sein, sowohl auf der Ebene der Therapiemotivation als auch auf jener der therapeutischen Beziehung. Deshalb muss das Fallverständnis ausformuliert sein und darf nicht nur eine dunkle Ahnung vom rechten Weg bleiben.

Das Fallverständnis besteht in der Erarbeitung der für eine Behandlung relevanten Aspekte, die dann mindestens gewichtet werden müssen. Manchmal bedeutet Erarbeitung mehr Komplexitätsreduktion: Durch den Überweiser, den Patienten und seine Familie können sehr viele «Baustellen» eröffnet werden. Es kann aber auch das Gegenteil geschehen: Alle Informanten stellen einen Aspekt (Scheidung, Migration, Teilleistungsschwäche) in den Vordergrund und wollen alle Eigenarten des Kindes nur aus diesem einen Aspekt verstanden wissen. Dann heisst Erarbeitung der relevanten Aspekte die Suche nach zusätzlichen Faktoren, die für das Verständnis dieses Kindes in der gegebenen Situation notwendig sind. Werden die relevanten Aspekte nicht gewichtet, resultieren aus einem solchen Verständnis oft zu viele Vorschläge für Massnahmen (Paartherapie, Psychotherapie für das Kind, heilpädagogische Massnahmen, Pfadfinder). Das «mindestens» in der Eingangsformulierung dieses Absatzes bezieht sich darauf, dass die einzelnen Faktoren, auch wenn sie gewichtet werden, ja nicht einfach aneinandergereiht, sondern in ihrer Interaktion verstanden werden sollten: das einigende Band.

Gelegentlich sind ätiologische Überlegungen Teil des Fallverständnisses, meist aber stehen sie im Hintergrund. Inwiefern eine ADHD-Symptomatik Ausdruck eines konstitutionellen Anteils ist und wie sehr psychosoziale Belastungsfaktoren am Zustandekommen der Symptomatik eine Rolle spielen, kann mindestens derzeit nicht geklärt werden und ist insofern irrelevant, als diese Belastungsfaktoren in jedem Fall in die Behandlungsplanung aufgenommen werden müssen. Häufiger als die ätiologischen Faktoren sind die Faktoren zu beachten, die ein Störungsbild aufrechterhalten.

Der Störungsaspekt des Fallverständnisses beinhaltet den Längs- und der Querschnitt: Im Längsschnitt geht es nicht nur darum, die Veränderung der Symptome in Art, Anzahl, Intensität und Frequenz zu beschreiben, sondern zu verstehen, wie es zu dieser Entwicklung kam: Was ist Eigendynamik der Störung? Was sind sekundäre Störungen auf die primäre Störung? Usw.

Das Fallverständnis muss, wie es das Wort sagt, das Verständnis des Therapeuten ausdrücken und nicht einfach eine Aneinanderreihung von anamnestischen Informationen sein. Dieses Verständnis ist das Resultat der Denkleistung des Therapeuten. Er muss seine Hypothesen formulieren, warum der Patient leidet bzw. wie ihm geholfen werden kann.

Diese Hypothesen müssen hinreichend überprüfbar und hinreichend individuell sein. Die Hypothese, dass der Patient eine Neurotransmitterstörung habe, ist nicht überprüfbar. Die Hypothese, dass der Patient eine psychische Auffälligkeit als Resultat der Interaktion von Anlage- und Umweltfaktoren zeige, ist nicht individuell genug.

Diese Hypothesen sind formuliert auf dem Hintergrund von Theorien oder Arbeitsmodellen davon, wie psychische Störungen entstehen, aufrechterhalten und/oder modifiziert werden können. Diese Modelle lassen sich in systemische, lerntheoretische oder psychodynamische Modelle bzw. Kombinationen davon einteilen. Die Anzahl möglicher Modelle hinter einem einzelnen Fallverständnis ist endlich. Die Psychiatrie muss nicht mit jedem Patienten neu erfunden werden.

Bezogen auf die Symptomatik, die der Patient zeigt, gibt es unterschiedliche Formen von Verständnis, das wir erarbeiten können:

Es gibt Situationen, in denen wir aus der Lebensgeschichte eines Patienten glauben verstehen zu können, warum er gerade diese Symptomatik entwickelt hat. Wenn das Kleinkind einer Mutter, die in ihrer Vorgeschichte an einer Anorexie litt, Essstörungen zeigt, glauben wir einen Bogen schliessen zu können von der Anorexie der Mutter zur Störung der Tochter.

Es gibt Situationen, in denen wir zwar nicht verstehen, warum diese Symptomatik besteht, aber verstehen, warum der Patient überhaupt eine Störung entwickelt hat. Für die Symptomwahl machen wir dann meist konstitutionelle Faktoren verantwortlich. Wenn ein Kind, das sich bisher unauffällig und ungestört entwickelt hat, im Rahmen einer unerwarteten und hässlichen Trennung der Eltern schnell Symptome entwickelt, ist das verständlich. Ob es sich eher um internalisierende oder externalisierende Symptome handelt, kann aus der Art der Belastung nicht abgeleitet werden.

Es gibt Situationen, in denen nicht so klar wird, ab wann beim Patienten eine Störung von Krankheitswert bestand, die störungsunterhaltenden Faktoren aber benannt werden können. Ab wann bei einer schon seit jeher schüchternen, unglücklichen, eher übergewichtigen Tochter einer alleinerziehenden Mutter von einer Störung von Krankheitswert gesprochen werden kann, ist rückblickend nicht sicher feststellbar, aber auch nicht so wichtig. Dass aber aktuell ihre Beziehung zur Mutter, zum Vater und zu Gleichaltrigen genauso ihren Selbstwert beeinträchtigt wie die mangelhaften Schulleistungen und ihr unvorteilhaftes Äusseres, ist verständlich.

Es gibt Situationen, in denen die Eigendynamik der Störung stark im Vordergrund steht (Sucht).

Es gibt Situationen, in denen wir genetische Faktoren, auch wenn diese beim einzelnen Patienten nicht beweisbar sind, annehmen (Autismus, bipolare Störung).

Es gibt Situationen, in denen wir nicht verstehen, warum der Patient trotz schwieriger Entwicklungsbedingungen kaum Auffälligkeiten zeigt, und wir füllen die Verständnislücke mit dem Begriff «Resilienz».

Es gibt Situationen, in denen die uns bekannten Entwicklungsbedingungen mit der Heftigkeit der Symptomatik nicht zusammenpassen. Dann vermuten wir gelegentlich eine bisher nicht erkannte Traumatisierung.

Wie kann das Erarbeiten eines Fallverständnisses unterrichtet werden?

Therapeuten unterscheiden sich stark im Ausmass der kognitiven Durchdringung einer konkreten Problematik. Unterschiedlich eloquent sind sie auch. Nachfolgend sollen einige Situationen benannt werden, in denen wir oft ein mangelndes Fallverständnis gesehen haben.

Das Zustandsbild des Patienten erfüllt keine ICD/DSM-Diagnose: der Therapeut kann die Störung nicht benennen und deshalb kein Fallverständnis entwickeln.

Der Therapeut sieht Einzelaspekte (z.B. Migration, Schizophrenie der Mutter, ADHD beim Kind), kann dies aber nicht in ein Gesamtbild bringen, sondern dreht sich endlos um diese Einzelaspekte.

Der Therapeut hat ein Fallverständnis, aus dem er keinen Therapieplan ableiten kann (Bindungsstörung).

Der Therapeut hat ein Fallverständnis, aus dem sich schon therapeutische Konsequenzen ableiten liessen – aber er kann es nicht: Hierarchieumkehr, Parentifizierung als Schlagworte, die der Therapeut nicht inhaltlich füllen kann.

Der Therapeut hat ein Fallverständnis, mit dem er arbeiten könnte, aber die Familie weist diese Problemdefinition zurück, und nun ist der Therapeut blockiert.

Am Anfang des Unterrichts steht die Unterscheidung zwischen der Aussenwirkung einer Diagnose und der Wirkung für den Therapeuten selbst. Mit der Aussenwirkung ist die Wirkung bezogen auf Versicherer, Lehrpersonen und Eltern gemeint. Mit der Wirkung bezogen auf den Therapeuten ist gemeint, wie sämtliche Fachbegriffe wie ADHD, Impulskontrollstörung, autistische Züge usw. für das Verständnis des Therapeuten bedeutsam sind oder nicht. Wenn ein Therapeut einen offensichtlich unruhigen und ablenkbaren 8-Jährigen sieht, bei dem die Mutter und der Lehrer als Hauptproblem eben diese Unruhe und Ablenkbarkeit benennen, kann das «Vergeben» der Diagnose ADHD nach aussen sehr viel bewirken: Nachteilsausgleich in der Schule, IV-Anmeldung, usw. Was aber hat der Therapeut verstanden? Bestätigt er mit der Diagnose vor allem den quantitativen Aspekt: «Ihr Sohn/Schüler ist im Quervergleich mit anderen 8-Jährigen wirklich sehr unruhig und ablenkbar»? Oder macht er vor allem eine Aussage über die Prognose: «Ihr Sohn/Schüler wird das, was er hat, möglicherweise ein ganzes Leben lang haben»? Leider nicht auszurotten ist die falsche Annahme, dass nur mit der Diagnose ADHD die Medikation mit Ritalin erlaubt sei. Wie gut ein Therapeut seinen ADHD-Patienten verstanden hat, zeigt sich gelegentlich in seiner Antwort auf die Frage der Mutter: «Wann kann er nicht und wann will er nicht?». Diese Frage lässt sich nur hinreichend beantworten, wenn der Therapeut sich in den Patienten hineindenken und hineinfühlen kann. Er muss sich eine Innensicht in diesem Fall von ADHD erarbeiten. Das Fallverständnis ist erst ausreichend vorhanden, wenn der Therapeut verstanden hat, wie der Patient von seinem Umfeld erlebt wird und wie der Patient sein Umfeld erlebt.

Alle Therapeuten, auch die jungen, haben ein viel grösseres passives als aktives Wissen. Wird ihr aktives Wissen abgefragt, kommt bei einem konkreten Fallverständnis oft nur ein ziemlich bruchstückhaftes Aneinanderreihen von Einzelaspekten zustande (überforderte Mutter, abwesender Vater, Kind mit ADHD). Wenn in derselben Situation der Supervisor ein elaboriertes Fallverständnis vorträgt, werden die meisten Supervisanden ohne zu zögern meinen, sie würden das genauso sehen. Das viel beschworene Modell-Lernen findet bezüglich des Fallverständnisses kaum statt. Wirksamer ist es, den Supervisanden dazu zu verhelfen, ihr passives Wissen in ein aktives überzuführen. Sie sollen, um obiges Beispiel zu bemühen, genauer beschreiben, was sie mit Überforderung und Abwesenheit meinen. Sie sollen beschreiben, wie sie den Zusammenhang zwischen diesen beiden Aspekten sehen, und dann damit das Kind in den Blick nehmen. Wie viel von dem, was die Eltern zeigen, erklärt das Verhalten des Kindes? Der Lernprozess findet nur statt, wenn Supervisanden selber zu hinterfragen und zu denken beginnen.

Die Erarbeitung eines Fallverständnisses ist nicht Selbstzweck. Die Ansprüche der Therapeuten nach Orientierung sind unterschiedlich. Viele begnügen sich mit der groben Richtung. Spätestens dann, wenn der Therapeut sich nur noch mit Settingfragen beschäftigt («Soll ich den Vater einladen oder nicht?») oder nur noch nach Tools Ausschau hält, drängt sich die Frage nach einem etwas expliziteren Fallverständnis auf.

Therapieplanung

Kernelemente einer Therapieplanung

Für uns gehören folgende Aspekte zur Therapieplanung: störungsspezifische Behandlung, unspezifische Behandlung und Entwicklungsförderung.

Bei den störungsspezifischen Behandlungen gibt es grössere Unterschiede zwischen einzelnen Therapeuten als bei den unspezifischen Behandlungen. Die Unterschiede ergeben sich einerseits daraus, wie viel Kompetenz am Arbeitsort des Therapeuten vorhanden ist, und andererseits daraus, welche Kompetenz sich der individuelle Therapeut zur Behandlung einer bestimmten Störung erworben hat. Dies gilt natürlich auch für den Supervisor bzw. Vorgesetzten in der Institution. Gerade junge Therapeuten wissen oft nicht, wie sie das Spezialwissen, das in ihrer Institution vorhanden ist, anzapfen können. Meist ist es im Rahmen der Supervision hilfreicher, auf diesen Aspekt einzugehen, stalsatt einen 3-Minuten-Exkurs zum Thema DBT oder ähnlichem zu geben.

Störungsspezifische Behandlungen können mehr theorie- oder mehr empiriegeleitet sein. In beiden Fällen sollte der Therapeut die Behandlung nicht nur so weit begriffen haben, dass er sie anwenden kann, sondern dass er sie auch erklären kann, da die Bereitschaft des Patienten zur Mitarbeit u.U. wesentlich davon abhängt. Das Rationale hinter der störungsspezifischen Behandlung kann näher oder weiter weg sein vom Krankheits- und Heilungsverständnis des Patienten.

Unter unspezifischer Behandlung verstehen wir Belastungsreduktion und Ressourcenförderung.

Gelegentlich wird das Thema «Belastungsreduktion» etwas salopp behandelt, nach dem Motto «weniger Belastung ist immer gut». Im supervisorischen Kontext ist es wichtig, gegebenenfalls etwas Rationales dazu abgeben zu können. Das naheliegende Motiv für die Belastungsreduktion ist die Verminderung von Leid. Ein nächster Aspekt ist Belastungsreduktion als Vorbedingung für eine Therapie. Natürlich sind sogenannt «stützende Gespräche» auch mit Personen möglich, die dauernd unter hoher Belastung stehen. Eine eigentliche Psychotherapie ist aber bei Personen, die über einer bestimmten Belastungsschwelle sind, nicht möglich. Ein weiterer Aspekt der Belastungsreduktion liegt im Aktivieren der Selbstheilungskräfte. Gelingt es, bei Personen eine niedrigere Belastung zu erreichen, können sie u.U. mit den restlichen Belastungen selber fertig werden. Belastung ist dabei nicht ein amorphes Gebilde, ein «Totalscore». Für klinische Zwecke im Umgang mit Kindern und Jugendlichen unterscheiden wir zwischen verschiedenen Ebenen: Beziehungen zu Mutter, Vater, Geschwistern, Gleichaltrigen, Leistungsbereich, eigenem Körper und anderen Erwachsenen. Kinder, die nur auf einer Ebene belastet sind, entwickeln in der Regel keine psychische Störung. Ein Kind, das etwa wegen einer Legasthenie im Leistungsbereich belastet ist, sonst aber keine weiteren Belastungen hat, wird kaum eine psychische Störung entwickeln. Wenn es aber von den Gleichaltrigen aufgrund seiner Legasthenie gemobbt wird, nun also auf zwei Ebenen belastet ist, steigt die Wahrscheinlichkeit stark. Führt die Legasthenie auch zu einer Beziehungsstörung mit dem leistungsorientierten Vater, ist mit einer grossen Wahrscheinlichkeit mit einer psychischen Störung zu rechnen. Solchen monokausalen Zustandsbildern begegnen wir aber in der klinischen Praxis kaum, um nicht zu sagen nie. Die Regel sind Mehrfachbelastungen aus verschiedenen Gründen. Für die klinische Beurteilung geht es nicht nur um die Frage, welche Belastung für das Kind am gravierendsten ist und am meisten Leid verursacht, sondern auch um die Frage, welche Belastung am schnellsten oder am einfachsten reduzierbar ist. Die Beziehungsstörung zum alkoholkranken Vater kann für das Kind am meisten Leid verursachen. Es ist aber für das Kind wenig hilfreich, wenn der Therapeut nach sieben anderen gescheiterten Therapien mit dem Vater eine Veränderung zu erzielen versucht. Für das Kind ist es u.U. hilfreicher, sich den anderen Belastungsquellen zuzuwenden. Die Leistungsschwäche in der Schule nicht bloss als Resultat der familiären Belastung zu interpretieren; genauer hinzusehen, die Legasthenie zu diagnostizieren und zu behandeln ist dann effektiver, als endlose, unproduktive Familiensitzungen durchzuführen.

Zum psychotherapeutischen Handwerk im engeren Sinne gehört die Arbeit mit dem Patienten, mit Belastungen anders umzugehen, sofern dies möglich ist. Möglich ist dies etwa bei Belastungen, die dadurch entstehen, dass der Patient höhere Leistungsansprüche an sich hat, als er effektiv zu leisten in der Lage ist. Möglich ist dies bei gewissen Formen von Belastungen durch Gleichaltrige. Nicht möglich ist das bei Misshandlungen in der Familie. Wenn in der Supervision der Umgang des Patienten mit Belastung zum Thema gemacht wird, darf deshalb die Allerweltsformulierung, der Patient müsse lernen, «besser damit umzugehen» nicht Schlusswort sein. Es bräuchte dann eine genauere Erörterung, was genau gemeint ist, was genau der Therapeut mit seinem Patienten erarbeiten kann.

Meist schwierig ist die Diskussion zum Thema, wann der Patient aus einem belastenden Milieu entfernt werden muss. Wann soll er aus der öffentlichen Schule in eine Privatschule wechseln, wann soll die Familie umziehen, wann soll das Kind fremdplatziert werden, weil es nicht anders wirksam vor Belastungen geschützt werden kann? Das Problem bei freiwilligen Milieuänderungen besteht oft darin, dass die Familie die ganze Lösung des Problems nur im Milieuwechsel sieht. Sehr selten sind die Probleme dann ganz gelöst.

Wirklich schwierig für den Therapeuten wird es, wenn er selbst eine Meinung bezüglich Belastungsreduktion für das Kind hat, die beteiligten Erwachsenen aber unschlüssig sind. Natürlich weiss der Therapeut, dass es meist eher eine Sackgasse als eine Abkürzung ist, wenn er den Eltern mehr oder weniger direktiv einen Ratschlag erteilt. Anderseits ist es für den Therapeuten oft schwer auszuhalten, dass Zeit vergeht, das Kind weiter leidet, nur weil die beteiligten Erwachsenen mehr Zeit für eine Entscheidung benötigen. Dies in einer Supervision herauszuarbeiten, kann sehr wichtig sein.

Gelegentlich kommt der Therapeut zum Schluss, dass das Kind auch gegen den Willen der Eltern geschützt werden muss. Es gibt Formen von Misshandlungen, die, wenn sie hinreichend belegt sind, zu sofortigem Handeln Anlass geben. Schwierig wird es dort, wo wir uns im Grenzbereich zu Normen und Werten bzw. Kultur befinden. Ab wann ist eine religiöse Erziehung eine Misshandlung? Wie viel an kulturell bedingter Benachteiligung von Mädchen ist zu tolerieren und wo beginnt die Misshandlung?

Der Begriff «Ressource» wird ganz unterschiedlich verwendet. Ein Teilaspekt der Persönlichkeit des Patienten kann als Ressource bezeichnet werden, wie etwa seine musikalische Begabung. Personen im Umfeld, etwa die liebe Grossmutter, können als Ressource bezeichnet werden. Schliesslich kann vom finanziellen Reichtum der Familie auch als einer Ressource gesprochen werden. Wie die Belastungsreduktion kann Ressourcenförderung im Rahmen einer Psychotherapie Unterschiedliches beabsichtigen. Bei der Förderung von persönlichen Ressourcen kann der Aspekt der Selbstwirksamkeit im Vordergrund stehen: Der Patient mit der musikalischen Begabung soll erfahren, dass er in der Lage ist, ein Instrument zu spielen. Es kann eine Möglichkeit sein, soziale Erfahrungen zu sammeln, etwa in einem Chor. Die Förderung einer persönlichen Ressource kann dazu führen, dass der Patient mehr Beachtung bekommt und sein dysfunktionales Muster, Beachtung zu erreichen, aufgeben kann. Je genauer der Therapeut weiss, was er erreichen will, um so klarer sind seine Vorstellungen von Ressourcenförderung beim Patienten. Sich einfach nur zu fragen, was der Patient gut kann, und ihn zu ermuntern, mehr desselben zu tun, ist noch keine Ressourcenförderung. Ähnliches gilt für die positiv erlebten Personen im Umfeld. Einfach mehr Kontakt zur Grossmutter ist noch keine Ressourcenförderung.

Entwicklungsförderung kann notwendig werden, wenn Patienten zu wenig Gelegenheit hatten, bestimmte Aspekte zu entwickeln. Kinder von psychisch kranken alleinerziehenden Müttern werden häufig sozial isoliert und benötigen Möglichkeiten, mit anderen Kindern in Kontakt zu kommen, um ihre Sozialkompetenz zu entwickeln. Sie brauchen aber häufig auch die Möglichkeit, mehr von der Natur zu erfahren.

Entwicklungsförderung kann notwendig werden, wenn Kinder auf Grund einer Entwicklungsdysharmonie zwar in Teilbereichen altersentsprechend entwickelt sind, vielleicht sogar akzeleriert, aber in anderen Bereichen eher retardiert sind.

Etwas pointiert könnte man sagen, dass sich Defizite, beispielsweise in der Sozialkompetenz, primär durch pädagogische Massnahmen beheben lassen, während Störungen psychotherapeutische Behandlung brauchen.

Unter den Aspekt der Entwicklungsförderung fällt auch die Bewältigung der Entwicklungsaufgaben.

Wie kann die Therapieplanung unterrichtet werden?

Die Vermittlung von Therapieplanung hat verschiedene Aspekte. Zunächst gilt es, die Realitäten des Arbeitsumfelds der Therapeuten anzuerkennen. Die meisten jungen Therapeuten arbeiten in Institutionen, die stark sozialpsychiatrisch ausgerichtet sind, was sich u.a. auch darin zeigt, dass wenige Patienten eine konstante Therapiemotivation über eine hinreichende Zeit aufweisen. Das trägt dazu bei, dass junge Therapeuten oft unter einer Therapie, metaphorisch gesprochen, eine Perlenkette verstehen: das Aneinanderreihen von in sich geschlossenen Einheiten. Natürlich haben sie zusammen mit den Patienten Therapieziele formuliert, die meist aber vage sind: Reduktion oder Beseitigung der Symptome. Oft sind das mehr fromme Wünsche als realistische Ziele.

Eine Therapieplanung im Sinne eines Überblicks über die ganze Behandlung lässt sich m.E. nur selten erstellen. Der Unterricht bezüglich Therapiezielen muss sich mehr auf Phasen im Therapieverlauf beziehen. Viele junge Therapeuten sprechen davon, dass sie sich in der Phase des Beziehungsaufbaus befänden. Nachfragen, worin denn der Aufbau bestünde, werden meist damit beantwortet, dass der Patient in einer Reihe von gleichbleibenden Einheiten erfahren soll, dass der Therapeut verlässlich ist, interessiert und empathisch. Beziehungsaufbau heisst in diesem selten durchdachten Modell, dass der Patient dadurch, dass der Therapeut wiederholt dieselben positiven Eigenschaften an den Tag legt, mit der Zeit Vertrauen fassen könne. Wie schnell dieser Prozess geht, hängt dann einzig und allein vom Patienten ab bzw. dessen früheren Beziehungserfahrungen. Der Therapeut nimmt sich mit dem Hinweis, er könne ja nicht mehr als verlässlich, empathisch und interessiert sein, heraus. So explizit und pointiert würden das wohl die wenigsten jungen Therapeuten unterschreiben. Aber wenn das nicht stimmt, was ist dann der Beitrag des Therapeuten zum Beziehungsaufbau? Unterricht in Therapieplanung ist mehr Hinterfragen von gängigen Konstrukten, um nicht zu sagen Floskeln, mehr sokratische Gesprächsführung als Vorlesung.

Ein häufig vorgebrachtes Argument gegen eine Therapieplanung ist der Umstand, dass viele Familien gar nicht zu einer kontinuierlichen Therapie motiviert seien, sondern repetitiv Kriseninterventionen zu verschiedensten Themen in Anspruch nehmen wollten. Es kann sein, dass dies tatsächlich zutrifft. Es kann aber auch sein, dass trotzdem eine Behandlungsplanung mittleren Ausmasses möglich ist. So könnte sich aus dem Muster der Krisen ergeben, dass es immer wieder die ähnlichen Faktoren sind, die das System in die Krise bringen: Die Kommunikation läuft zu wenig transparent und klar, Entscheidungen werden zu spät und ungenau getroffen und die getroffenen Entscheidungen werden mangelhaft umgesetzt. Wenn sich hier der Therapeut vornimmt, die nächsten Krisen unter den Aspekten Kommunikation, Entscheidungsfindung und Umsetzung der Entscheidung zu betrachten und zu intervenieren, wird er klarer, für die Familie verständlicher sein und damit mehr Erfolg haben. Diesen Reflexionsprozess aber benötigt er, allein oder mit Hilfe des Supervisors.

Therapieplanung hat etwas zu tun mit dem Therapieziel und dieses ist, soweit es nicht bloss um Symptomreduktion geht, auch abhängig von Werten und Normen aller Beteiligten. Die Umschreibung einer optimalen Autonomie ist nicht nur kulturabhängig, sondern auch abhängig vom Charakter des Therapeuten. Ausbildung zum Thema Therapieplanung hat deshalb auch etwas mit Sensibilisierung für Normen und Werte zu tun.

Junge Therapeuten sollen Erfahrungen sammeln, damit sie später erfahrene Therapeuten werden. Die Erfahrung macht den Therapeuten aber nur zu einem besseren Therapeuten, wenn diese Erfahrung reflektiert wird. Die Herausforderung für den Supervisor besteht darin, die stufengerechte Reflexion anzuschieben. Der Therapeut im ersten und zweiten Berufsjahr braucht eine andere Form der Reflexion als der Therapeut im vierten Berufsjahr. Bezogen auf Fallverständnis und Therapieplanung heisst das, dass der Berufsanfänger ermuntert werden muss, das auszuformulieren, was er selber denkt. Berufsanfänger ringen häufig damit, die Erwartungen der Patienten, deren Familien, der Schule und des Vorgesetzten irgendwie unter einen Hut zu bringen, und wagen es kaum, ihre eigene Meinung darzustellen. Beim erfahrenen Therapeuten wird es wohl eher darum gehen, Wahlmöglichkeiten zu erarbeiten. Das würde den Anfänger noch überfordern.

Neben der Berufserfahrung dürfte für die Zielsetzung einer Supervisionseinheit die Persönlichkeit des Supervisanden eine wichtige Rolle spielen. Es gibt Therapeuten, die mit grosser intuitiver Sicherheit ihre Patienten verstehen und wissen, wie sie therapeutisch vorzugehen haben. Sie möchten gelegentlich besser verstehen, was sie da überhaupt machen. Es gibt Therapeuten, die ein recht differenziertes Fallverständnis haben, die aber gelegentlich merken, dass das wenig mit dem zu tun hat, was sie therapeutisch tun.

Wir ordnen die Techniken auf einer Dimension an, die am einen Pol «Unterricht» enthält, am anderen Pol «Mentalisierung». Am Pol «Unterricht» geht es darum, ein Fallverständnis zu entwickeln, das möglichst gut zum Patienten passt. Am Pol «Mentalisierung» geht es darum, ein Fallverständnis zu entwickeln, das möglichst gut zum Therapeuten passt. Der Supervisor wird der geistigen Suchbewegung des Supervisanden folgen, wenn er aufgefordert ist, sein Fallverständnis zu formulieren. Der Supervisor wird das paraphrasieren, was er hört, und mit Fragen den Supervisanden anregen, das auszusprechen, was ihm nicht unklar ist.

Ganz allgemein lässt sich formulieren, dass das Fallverständnis und die Therapieplanung so differenziert sein müssen, dass der Therapeut eine hinreichende Sicherheit hat. Diese benötigt er, um sich ungestört in der therapeutischen Beziehung auf den Patienten einzulassen.

Methodische Einzelaspekte

Fragen und Fragestellungen

Einleitung

Nicht selten kommen Supervisanden in die Supervision und beginnen ihre Falldarstellung mit der Bemerkung «Ich habe nur eine Frage: wie weiter?» Je nach Situation, Persönlichkeit und Tagesform des Supervisors kann diese Frage von ihm übersetzt werden als «der hat sich gar nichts überlegt und will einfach ein Rezept abholen» oder «der arme Kerl ist wirklich am Ende mit seinem Latein und braucht dringend Hilfe». Sicher gibt es noch viele andere Lesarten dieser Eingangsbemerkung. Manchmal wird der Supervisor eine solche Frage stehen lassen und einfach zuhören, manchmal wird er auf einer Präzisierung der Frage beharren. Aus beiden Entscheidungen des Supervisors zu Beginn einer Einheit kann sich ein positiver oder ein destruktiver Prozess entwickeln. Lässt der Supervisor den Supervisanden reden, kann dieser in dem ihm gegebenen Raum Wertschätzung sehen und durch die Art und Weise der Formulierungen, die er bei der Falldarstellung wählt, merken, wie er selbst denkt. Es ist aber auch möglich, dass er dieselben Formulierungen wählt, die er schon bei der Fallbesprechung mit dem Oberarzt gewählt hat und vielleicht auch bei der Erzählung zu Hause bei der Freundin. Er leiert etwas herunter («allseits orientiert»). Es geschieht nichts in ihm, und wertvolle Zeit der Reflexion wird vertan. Wird der Supervisand gleich zu Beginn herausgefordert, seine Frage zu präzisieren, kann dies schnell einen Reflexionsprozess auslösen, der einen Perspektivenwechsel auf den Patienten zur Folge hat und konstruktiv ist. Der Supervisand kann aber auch das Gefühl haben, dass der Supervisor durch seine Strukturierung Macht ausüben will, gar nicht versteht, worum es eigentlich geht, und nur «sein Ding» durchzieht. Der Umgang mit Fragen in der Supervision kann sicher nicht schematisch, rezepthaft erfolgen. Genauso wie in der Therapie eine asymmetrische Beziehung besteht und der Therapeut eine andere Verantwortung für den therapeutischen Prozess hat als der Patient, ist es auch in der Supervision. Weder der Therapeut noch der Supervisor schätzen die Situation immer richtig ein. Wenn sie aber Feedback lesen können, werden sie eine Intervention, die sich als eher ungünstig erweist, korrigieren können.

Ebenen von Fragen

Bei den fallbezogenen Fragen sind all jene Fragen gemeint, die sich auf einen individuellen Patienten beziehen: «Hat der Maxli ein ADHD oder nicht?», «Soll ich ihn mit Methylphenidat behandeln oder nicht?».

Es gibt fallbezogene Fragen, die in der Einheit beantwortet werden müssen, sei es vom Supervisor, sei es von einem anderen Supervisanden bei einer Gruppensupervision oder vom Supervisanden selbst, der mit Unterstützung des Supervisors die Frage selbst beantworten kann. Bei Fragen nach Suizidalität etwa muss der Supervisand handlungsfähig gemacht werden. Er muss wissen, unter welchen Umständen er den Patienten auch gegen dessen Willen psychiatrisch hospitalisieren muss und wie er dabei vorzugehen hat. Bei anderen fallbezogenen Fragen kann er mit einer Beobachtungsaufgabe bis zur nächsten Supervisionsstunde entlassen werden. Die Frage nach den berühmten autistischen Zügen etwa erfordert keine sofortige Antwort.

Es gibt fallbezogene Fragen, für deren Bearbeitung Betriebe häufig interne Richtlinien erlassen haben, und Fragen, für die keine Richtlinien bestehen. Bestehen etwa Richtlinien, wie bei Verdacht auf sexuelle Ausbeutung eines Kindes vorzugehen ist, muss sich der Supervisand an diese Richtlinien halten. Eine Diskussion über die Qualität der Richtlinien ist müssig. Allenfalls kann mit dem Supervisanden diskutiert werden, wie er sich bei wem mit welchen Argumenten für eine Abänderung der Richtlinien einsetzt.

Es gibt fallbezogene Fragen, die eindeutig zu beantworten sind, und solche, die verschiedene Antworten zulassen. Wie viele mögliche Antworten ausgearbeitet werden, hängt nicht nur, aber massgeblich vom beruflichen Entwicklungsstand des Supervisanden ab. Den Berufsanfänger dürfte es eher verwirren, wenn der Supervisor alle möglichen Antworten auflistet, die ihm in den Sinn kommen. Der Fortgeschrittene dürfte bei einer einsilbigen Antwort eher enttäuscht sein.

Es gibt fallbezogene Fragen, die sich eher auf das Wissen des Supervisanden beziehen, und solche, die sich eher auf das Können beziehen. Supervisand und Supervisor wissen, dass das Können häufiger ein Problem ist als das Wissen. Beide wissen, dass das Können eher durch Rollenspiel, durch Übung vermittelt wird als durch Erklärungen. Beide handeln nicht immer gemäss dieser Einsicht.

Es gibt Fragen, die auf das Handeln des Supervisanden zielen (Soll ich so oder anders vorgehen?) und Fragen, die nicht in der Entscheidungskompetenz des Therapeuten liegen (Ist dieses Kind bei diesem Lehrer am richtigen Ort?). Auf den ersten Fragetyp muss eingegangen werden. Beim zweiten Fragetyp ist es eine Ermessensangelegenheit, ob und in welcher Tiefe die Frage behandelt wird.

Bei den therapiebezogenen Fragen geht es zwar auch um einzelne Patienten und deren Familien, der Supervisand legt aber das Gewicht weniger auf den einzelnen Patienten als auf die umschriebene Fragestellung, die ihm auch bei anderen, vergleichbaren Situationen Mühe bereitet. Junge Therapeutinnen bringen gelegentlich die Frage auf, wie sie mit fordernden, autoritären Vätern umgehen sollen. Auch der Umgang mit psychisch kranken Eltern ist oft Thema. Es können auch einzelne therapeutische Techniken sein: Wie konfrontiert man in der Psychotherapie? Oder Teilschritte: Wie erarbeite ich mir ein Fallverständnis, mit dem ich arbeiten kann, ein Fallverständnis, das mehr ist als eine ICD-Diagnose?

Möglicherweise ist es der Supervisor, der die Fragestellung von einer fallbezogenen zu einer therapiebezogenen macht. Der Therapeut möchte Unterstützung beim Fallverständnis zu einem individuellen Patienten. Der Supervisor weitet die Fragestellung aus. Häufig werden Fragen zum Setting gestellt, die sehr oft mit Gewinn nicht nur an einem individuellen Patienten abgehandelt werden sollen, sondern allgemeiner. Ob, wann und in welchem Setting Väter bei Scheidungsfamilien einbezogen werden, muss nicht nur bei einem Patienten abgehandelt werden.

Natürlich könnte man einwenden, dass gerade die Frage nach den autoritären Vätern etwas mit dem Therapeuten, der Gegenübertragung zu tun hat. Nach unserer Erfahrung sind es aber häufiger einfach Aspekte der Berufserfahrung und nicht biographische Probleme.

Therapiebezogene Fragen betreffen auch häufig den Umgang mit anderen Fachpersonen. Wann muss die Psychotherapeutin an Helfersitzungen teilnehmen, wann nicht? Wann macht sie einen Schulbesuch, wann nicht?

Bei den therapeutenbezogenen Fragen geht es primär um all das, was unter dem Begriff der Gegenübertragung verstanden wird. Ein zweiter Aspekt fasst die Reflexion über den therapeutischen Stil zusammen, die sich aus der Persönlichkeit, dem Alter, dem Geschlecht des Therapeuten ergeben. Eine junge Psychologin hat andere Möglichkeiten und Grenzen im Umgang mit Familien als ein alter Mediziner. Die beiden sprechen eine andere Sprache, die wiederum ihre Vor- und Nachteile im Umgang mit Familien hat. Im Umgang mit Migrationsfamilien spielen Alter und Geschlecht des Therapeuten gelegentlich eine grosse Rolle.

Ein dritter Aspekt umfasst ethische Fragen in der Therapie. Nach unserer Erfahrung benennen Supervisanden Fragen kaum je als ethisch. So ist es häufiger der Supervisor, der das Stichwort einbringt. Ethisch fragwürdiges Handeln kann Thema werden etwa bei der Erwerbstätigkeit von Eltern von Patienten, z.B. Vätern, die ganz offensichtlich Hehlerei, Diebstahl oder Betrug verüben. Ethisch fragwürdig kann das Handeln von Fachpersonen im Umfeld unserer Patienten sein, etwa wie Lehrer Kinder mit bestimmten Merkmalen diskriminieren. Auch Abläufe im Betrieb der Supervisanden können eine ethische Dimension erhalten. Wenn unerfahrene Therapeuten viele Therapien durchführen müssen, um Einnahmen zu generieren, und dabei wenig fachliche Unterstützung bekommen, kann dies auch als ethisch fragwürdig bezeichnet werden. Bezüglich des Handelns des Therapeuten verweisen wir auf den Beitrag «Supervision zum Thema therapeutische Beziehung». Hier sei so viel erwähnt: Es gibt einige Aspekte des therapeutischen Handelns, die sowohl unter fachlich-therapeutischen wie unter ethischen Aspekten beurteilt werden können. Ganz pragmatisch stellt sich für uns die Frage, ob es einen zusätzlichen Erkenntnisgewinn darstellt, explizit eine ethische Betrachtung anzustellen oder nicht. Beispiel: bei einem 14-Jährigen mit Störung des Sozialverhaltens wird die Frage aufgeworfen, ob er gegen seinen Willen in ein Heim eingewiesen werden soll. Aus systemtherapeutischer Sicht ist bei dieser Frage nicht nur das Wohl des 14-Jährigen, sondern auch das der alleinerziehenden Mutter und der jüngeren Geschwister zu beachten. Wird dieser Prozess fachlich hinreichend korrekt durchlaufen, bringt die Frage am Schluss, ob dies ethisch vertretbar sei, keine neue Erkenntnis. Wenn unter fachlich-systemischer Sicht alle Aspekte von Autonomie und Fürsorge durchgedacht wurden, bringt es nichts, dies unter ethischen Aspekten nochmals zu tun.

Wir gehen unter dieser Rubrik auf die therapeutische Beziehung ein. Diese kann auch sowohl unter den fallbezogenen Fragen wie den therapiebezogenen Fragen abgehandelt werden. Unter dem Aspekt der fallbezogenen Fragen wäre der Aspekt im Vordergrund, was der Patient zur therapeutischen Beziehung beiträgt oder eben nicht. Unter dem Aspekt der therapiebezogenen Fragen wäre der Aspekt, was die Therapieplanung (Frequenz, Setting) zur therapeutischen Beziehung beiträgt. Unter den therapeutenbezogenen Aspekten stünde die Frage im Raum, was der Therapeut zur therapeutischen Beziehung beiträgt und wie der Therapeut über die therapeutische Beziehung reflektiert. Welches begriffliche Instrumentarium steht ihm dabei zur Verfügung? Was ausser «gut», «ziemlich gut» oder «ich weiss nicht so recht» kann er nicht nur formulieren, sondern auch denken? (siehe dazu auch Beitrag «Supervision zum Thema therapeutische Beziehung»)

Die Fragestellung im Prozess einer Supervisionseinheit

Wie mit Fragen in einer Supervisionseinheit umgegangen wird, hängt stark vom einzelnen Supervisor und dessen Stil ab. Es gibt Supervisoren, die routinemässig zu Beginn eine Fragestellung fordern, es gibt solche, die diese nach einer ersten Falldarstellung fordern, und solche, die variabel damit umgehen. Unbestritten dürfte sein, dass der Therapeut oft nicht bewusst erkennt, was sein Hauptproblem mit einem Patienten ist. Ein Supervisionsverständnis, das sich dogmatisch an der Beantwortung der zu Beginn gestellten Frage ausrichtet, würde es verunmöglichen, die Fragestellung während einer Supervisionseinheit zu wechseln. Supervisor und Supervisand müssen also das gemeinsame Verständnis von Supervision haben, dass sich die Fragestellung im Laufe einer Einheit ändern kann. Es braucht diese Offenheit von beiden Interaktionspartnern.

Es gibt besonders bei Berufsanfängern Fragen, die vom Supervisor beantwortet werden müssen. Ob ein Vater, der nach der Scheidung lediglich ein Besuchsrecht, aber keine elterliche Sorge hat, über eine Therapie des Kindes informiert werden darf oder ob es dazu die Einwilligung der Mutter braucht, soll vom Supervisor beantwortet werden. Dem Supervisanden die Frage zurückzugeben, was er denn meine, wäre unnütz. Nach der Klärung der rechtlichen Situation (in der Schweiz hat ein Elternteil auch ohne elterliche Sorge Anspruch auf Information durch Ärzte und Lehrer – nicht so beispielsweise in Deutschland) macht es aber Sinn, mit dem Supervisanden zu entwickeln, was unabhängig von der gesetzlichen Vorgabe im therapeutischen Prozess Sinn macht. Auch wenn geklärt ist, dass die Mutter dem Therapeuten nicht verbieten kann, den Vater über die Therapie zu informieren, ist immer noch offen, wann die Mutter wie über das Ansinnen des Vaters informiert wird, in welcher Form der Vater informiert wird usw. Das sind therapeutische Fragen, die je nach familiärer Situation unterschiedlich beantwortet werden können.

Bei jeder Frage des Supervisanden muss sich der Supervisor fragen, ob er diese beantworten will/soll oder ob er einen Prozess einleitet, an dessen Ende der Supervisand die Frage selbst beantworten kann («Soll ich den Vater einladen?») oder merkt, dass es eine falsche Frage ist («Hat die Mutter eine Persönlichkeitsstörung?»).

Manchmal ist es eine Frage der zur Verfügung stehenden Zeit, mit welchen Fragen wie umgegangen wird. Der Supervisand hat einige fallbezogene Fragen. Der Supervisor entscheidet sich ziemlich arbiträr, die eine oder andere Frage mit dem Supervisanden zu entwickeln, damit der Supervisand diese selbst beantwortet. Es bleibt für die anderen Fragen keine Zeit mehr, sodass der Supervisor sie beantwortet.

Gibt es falsche Fragen?

Jeder Supervisor möchte als guter Lehrer, der er ja auch sein möchte, seinen Schülern beteuern, dass es keine dummen Fragen gebe. Die Schüler sollen neugierig sein und nicht aus Angst vor Tadel Fragen unterdrücken. Soweit so klar. Natürlich heisst das nicht, dass der Supervisor jede Frage durch viel Zuwendung verstärken soll. Fragen vom Typ «Wird unsere Gesellschaft solchen Kindern gerecht?» sind Stammtischfragen und ungeeignet für eine Supervision, es sei denn, Supervisand und Supervisor sind beide müde und haben Migräne. Auch Fragen im Zusammenhang mit gesellschaftlichen Entwicklungen (Leistungsdruck, Individualisierung, Verrechtlichung usw.) sind kaum sinnvoll in einer Fallsupervision. Gelegentlich haben wir mit Supervisanden diskutiert, wo und wie sie politisch aktiv werden könnten.

Eine Frage kann falsch sein, wenn sie eine unzulässige Reduktion der Problematik darstellt. In einem familiären Umfeld von Gewalt, Armut, Trennung und Wohnortwechsel ist die Frage nach einem ADHD des Kindes häufig falsch. Zuerst braucht es Antwort auf einige andere Fragen, bis diese Frage sinnvollerweise gestellt werden darf.

Eine Frage kann in dem Sinne falsch sein, als die vorgestellten Alternativen irreführend dargestellt werden: Darf ich eher die psychische Störung des Kindes in Kauf nehmen, wenn ich das Kind bei der alleinerziehenden, schizophrenen Mutter belasse, oder darf ich eher den Suizid der Mutter in Kauf nehmen, wenn ich ihr das Kind wegnehme? Natürlich gibt es Situationen, in denen am Ende eines Prozesses sorgfältig zwischen den Interessen des Kindes und den Interessen der Eltern abgewogen werden muss. Dann wird die Frage aber differenzierter als in der obigen plakativen Form daherkommen.

Es gibt Fragen, die je nach Kontext zulässig oder falsch sind. Im Zusammenhang mit dem Wunsch einer Familie bezüglich Zeitpunkt einer Konsultation (späterer Abend, Samstag) kann die Frage legitim sein, ob die Interessen der Therapeutin oder die Interessen der Familie Vorrang haben. Im Zusammenhang mit distanzlosem oder despektierlichen Verhalten eines Familienmitglieds der Therapeutin gegenüber wäre die Frage falsch gestellt. Die Frage müsste vielmehr lauten, wie die Therapeutin dieses Fehlverhalten für den therapeutischen Prozess nutzen kann. Die gute therapeutische Beziehung zeichnet sich nicht durch lineare Harmonie aus, sondern durch erfolgreiche Bewältigung von (Beziehungs-)Problemen.

Gelegentlich soll eine Supervisionseinheit Fragen beantworten, gelegentlich soll sie Fragen aufwerfen. Gelegentlich soll der Supervisand Sicherheit erhalten, gelegentlich soll er im konstruktiven Sinn verunsichert werden durch offene Fragen. Kennen sich Supervisand und Supervisor einigermassen, wird es auch ohne lange Auftragsklärung zu Beginn einer einzelnen Einheit klar sein, was eher gefragt ist: Struktur und Antwort oder Suchbewegung mit und ohne abschliessende Antwort.

In der Einleitung war die Rede von Feedbacklesen bezüglich einer einzelnen Intervention. Auch bezüglich einer ganzen Einheit oder einer Serie von Einheiten gilt es Feedback zu lesen. Manchmal ist der Supervisand am Ende einer Einheit sichtlich erleichtert und formuliert vielleicht noch «das war jetzt wirklich hilfreich». Dann wäre es ein unanständiges «fishing for compliments», wenn der Supervisor nachfragen würde «heisst das, es hat sich gelohnt, in die Supervision zu kommen?» Es kann sein, dass, falls noch genügend Zeit in dieser Einheit verbleibt, die Nachfrage «was glaubst Du, was für Dich hilfreich war?» einen weiteren Prozess beim Supervisanden auslösen kann. Vielleicht muss die Frage aber auf die nächste Einheit verschoben werden, vielleicht muss der Supervisor seine eigenen Hypothesen formulieren, um den Supervisanden in eine Reflexion über den supervisorischen Prozess zu bringen. Spätestens hier sollte klar sein, dass es nicht nur um die Fragen des Supervisanden geht, sondern auch um jene des Supervisors. Auch die Fragen des Supervisors können eher einfach, um nicht zu sagen «dumm», oder von sublimer Eleganz sein.

Methodische Einzelaspekte

Einbezug der Gruppe bei Fallvorstellung durch einen Supervisanden

Der Einbezug der Gruppen bei einer Fallvorstellung kann variieren von einer Einzelsupervision in Anwesenheit der schweigenden Gruppe bis hin zu einer moderierten Intervision.

Eine Einzelsupervision in Anwesenheit der Gruppe kann aus verschiedenen Gründen indiziert sein. Der banalste Grund kann Zeitdruck sein. Typischerweise ist es der letzte Fall bei einer Supervisionseinheit, so dass kein Spielraum besteht für Ausdehnung der Zeit. Die Therapeutin macht klar, dass sie nun Unterstützung braucht, weil in der Institution derzeit niemand von der Vorgesetzten greifbar ist. Dann bleibt dem Supervisor keine Zeit, die Gruppe einzubeziehen, sondern er muss dafür besorgt sein, dass die Therapeutin handlungsfähig wird. Ein zweiter Grund für eine Einzelsupervision in Anwesenheit der Gruppe könnte darin bestehen, dass die vorstellende Therapeutin klar signalisiert, dass sie von der Komplexität des Falles erschlagen ist. Dann kann es didaktisch falsch sein, die Gruppe einzubeziehen, die mit einiger Sicherheit noch mehr verschiedene Facetten und viele verschiedene Therapieoptionen sieht. Dann kann es zum Schutz der vorstellenden Therapeutin notwendig sein, die Supervision nur oder fast nur mit ihr durchzuführen und der Gruppe zuzumuten, schweigend zuzuhören. Ein dritter Grund für eine Einzelsupervision in Anwesenheit der Gruppe kann dann vorliegen, wenn ein Therapeut bei der Vorstellung von einem offensichtlichen diagnostischen oder therapeutischen Fehler berichtet. Hier muss der Supervisor die richtigen Worte finden und darf das nicht der Gruppe überlassen.

Eine moderierte Intervision kann angezeigt sein, wenn sich ein Supervisand explizit an die ganze Gruppe wendet und von der Resonanz will. Eine moderierte Intervision kann auch angezeigt sein, wenn einer oder mehrere Gruppenteilnehmer zu einer vorgestellten Problematik eine hohe Kompetenz aufweisen.

Der Einbezug der Gruppe hat verschiedene Aspekte: Er erfolgt mehr im Interesse der Gruppenteilnehmer oder mehr im Interesse des Vorstellenden. Natürlich lässt sich das nicht immer so ganz klar angeben. Dann aber, wenn der Prozess aus irgendeinem Grund ins Stocken gerät, ist es für den Supervisor hilfreich, wenn er weiss, warum er was macht.

Der Einbezug der Gruppe im Interesse des Vorstellenden erfolgt, wenn Gruppenmitglieder über Informationen verfügen, die für den Vorstellenden nützlich sind. Wenn der kinderpsychiatrische Assistenzarzt ein Kind vorstellt, bei dem u.a. auch der Verdacht auf eine Legasthenie besteht, ist das Wissen der Schulpsychologin, die in der Gruppe sitzt, hilfreich. Die Gruppe kann für den Vorstellenden auch dann hilfreich sein, wenn es darum geht, seinen engen Blickwinkel etwas zu erweitern oder seine Perspektive zu erweitern. Natürlich ist der Einbezug der Gruppe auch mehrheitlich im Interesse des Vorstellenden, wenn es darum geht, eine Intervention im Rollenspiel zu üben.

Der Einbezug der Gruppe im Interesse der Gruppenmitglieder erfolgt, um diese zum Mitdenken zu aktivieren. Gerade bei jungen Therapeutinnen kann es didaktisch nützlich sein, die Fallvorstellung schon nach wenigen Sätzen zu unterbrechen und die Gruppenteilnehmer zu ermuntern, das, was sie mit den bisherigen wenigen Informationen tun, zu äussern. Junge Therapeuten neigen dazu, dass sie sich erst zu einem Fall äussern können, wenn sie auch noch den Beruf des Stiefgrossvaters mütterlicherseits kennen. «10-jähriger Knabe, angemeldet von der alleinerziehenden Mutter auf Druck der Schule wegen Verdacht auf ADHD» ‒ bereits mit diesem einen Satz gehen allen Gruppenteilnehmern viele Gedanken durch den Kopf. Die einen sind mehr bei der Mutter, die anderen mehr beim Kind, die dritten empören sich über die Schule und der vierte fragt sich, was mit dem Vater sei. Durch die Unterbrechungen erzielt der Supervisor, dass der Prozess gleichsam in Zeitlupe abläuft. Die Gruppenteilnehmer können so etwas erfahren, wie sie selbst Urteile bilden, der Vorstellende erlebt durch die Prozessverlangsamung eine Vervielfältigung der Perspektiven auf diesen seinen Patienten. In der Abfolge der einzelnen Schritte kann der Supervisor zuerst eine Leistung vom Vorstellenden fordern oder zuerst von der Gruppe. Nachdem beispielsweise ausgehend vom obigen Fall der Vorstellende die relevanten Informationen geliefert hat, kann der Supervisor ihn fragen, zu was für einer Diagnose er nun gekommen sei, oder er kann die Gruppe fragen, wie ihre diagnostische Einschätzung sei. Dasselbe gilt für den Behandlungsplan. Ist der Vorstellende in der Regel aktiv und entscheidungsfreudig, kann es für ihn von Vorteil sein, sich zuerst die Meinung der Kolleginnen anzuhören und dann erst seine Meinung kundzutun, möglichst mit Einbezug der Argumente der anderen. Ist der Vorstellende eher entscheidungsunsicher, kann es für ihn von Vorteil sein, wenn er sich zuerst selbst exponieren muss und erst dann anhört, was die Kollegen meinen.

Umgang mit Themen im Grenzbereich zur Selbsterfahrung

Wir machen eine Unterscheidung zwischen personenspezifischen und themenspezifischen Aspekten der Selbsterfahrung.

Bei der personenspezifischen Selbsterfahrung geht es um Einflüsse der individuellen Biographie auf die therapeutische Tätigkeit. Unseres Erachtens muss der Supervisor in einer Gruppensupervision äusserst vorsichtig sein, individuelle Selbsterfahrungsthemen anzusprechen. Wenn der Vorstellende selbst Bezüge zu seiner Biographie macht, ist es Ermessenssache, ob der Supervisor dies aufgreift oder in der Selbsterfahrung verweist. Wenn der Vorstellende etwa erwähnt, dass einer seiner Grossvater denselben Beruf hatte wie der Vater des Kindes, das er vorstellt, wird der Supervisor dem sicherlich mehr Raum geben, als wenn der Vorstellende erwähnt, dass sein Vater Alkoholiker sei. Hier geht es auch darum, den Supervisanden vor einer etwaigen Stigmatisierung zu schützen.

Neben den personenspezifischen Selbsterfahrungsthemen gibt es auch personenunabhängige Themen: Wie gehen junge Therapeutinnen damit um, dass sie in der Regel jünger sind als die Eltern, mit denen sie es zu tun haben? Wie gehen sie um mit ihrer Kinderlosigkeit? Wie gehen sie um mit Männern aus patriarchalen Kulturen? Wie gehen sie um mit aggressiven, fordernden Vätern? Diese Fragen haben auch in einer Fallsupervision in Gruppen Platz.

Umgang mit Problemdefinition/Diagnose

In jeder Supervision, ob Einzeln oder in der Gruppe, stellt sich die Frage, ob der Supervisor vom Konstrukt des Supervisanden ausgeht oder sich selbst ein Konstrukt erarbeiten will.

Anders formuliert: Denkt der Supervisor, dass er zusammen mit dem Supervisanden eine Problemdefinition bzw. eine Diagnose erarbeiten muss und dass sich die weitere Behandlung aus dieser Problemdefinition ergibt, oder denkt er, dass er mit dem Supervisanden erarbeiten muss, wie der Behandlungsplan aussehen wird? Natürlich wird der Supervisand oft klar signalisieren, was er will, was er braucht. Nicht selten ist er aber unsicher. Dann ist es ein Ermessensentscheid des Supervisors, ob er eher dazu tendiert, durch geeignete Fragestellung dem Supervisanden zu entlocken, was er für diagnostische Überlegungen angestellt hat, oder ob er durch seine Fragen dem Supervisanden vormacht, was für eine hinreichende Diagnose nötig ist. Im ersten Fall versucht der Supervisor, die Gedankengänge des Supervisanden zu verstehen. Er mentalisiert ihn. Im zweiten Fall ist er mehr der Lehrer, der zeigt, wie so ein diagnostischer Prozess ablaufen könnte.

Bezogen auf die Gruppe heisst das: Wenn sich der Supervisor entscheidet, mehr Lehrer zu sein, kann der den Prozess problemlos mit der Gruppe vollziehen. Wenn er sich aber entscheidet, dem Vorstellenden dazu zu verhelfen, seine eigenen Gedanken und Gefühle zu ordnen und zu verbalisieren, muss er die Gruppe für diesen Prozessabschnitt draussen lassen. Natürlich kann der Supervisor sozusagen das Endprodukt wieder in der Gruppe zur Diskussion stellen.

Gruppendynamische Aspekte

Homogene Gruppe von jungen Therapeutinnen

In Gruppen von jungen Therapeutinnen haben wir vor allem zwei Probleme gesehen, die gruppendynamisch eine Herausforderung sein können. Wenn ein Mitglied der Gruppe deutlich schwächer ist als die anderen, sind sowohl der Supervisor wie die anderen Gruppenmitglieder oft ambivalent. Einerseits fordern wir Psychotherapeuten, dass auf schwächere Personen Rücksicht genommen wird. Wenn wir diesen aber in unserem Berufsfeld begegnen, reagieren wir häufig irritiert, wenn beispielsweise immer derselbe Therapeut umständlich und langatmig seinen Fall vorträgt, die Übersicht verliert, keine spezifischen Fragen vorbereitet, sondern immer beim pauschalen «wie weiter?» bleibt. Eine andere Herausforderung sind jene Supervisanden, die sich immer zu allem zu Worte melden, direktiv den Kollegen Ratschläge erteilen («da musst Du den Auftrag nochmals klären») und sich oft einfach nur profilieren wollen. In beiden Fällen ist die legitime Erwartung der übrigen Gruppenmitglieder, dass der Supervisor durch eine hinreichende Strukturierung den Schaden begrenzt. Der Umstandskrämer soll nicht jedes Mal mehr Zeit erhalten. Den Profilierer muss der Supervisor gelegentlich nicht zu Worte kommen lassen («Ich will die Meinung der anderen hören»). Es gibt eine benigne Form der Ironie, die zwischen dem Supervisor und den restlichen Gruppenmitgliedern verbindend sein kann. Mit dieser Prise Ironie lässt sich die Belastung durch eine Person etwas leichter ertragen. Problematisch wird die Dynamik dann, wenn diese benigne Ironie in eine maligne Koalition umschlägt. Dann verstummt der Schwache, und der Profilierer dreht noch mehr auf. Wenn das geschehen ist, braucht es eine Metakommunikation über den supervisorischen Prozess.

Homogene Gruppe von erfahrenen Therapeuten

Bei homogenen Gruppen von erfahrenen Therapeuten haben wir zwei unterschiedliche Rahmenbedingungen gesehen. Es gibt Institutionen, die separate Gruppensupervisionen für Kadermitarbeiter (Oberärzte, leitende Psychologinnen) anbieten. Diese Kadermitarbeiter bringen Patienten, die sie allein behandeln oder Fälle ihrer Mitarbeiter, für die sie Verantwortung haben, in die Supervision. Meist sind das sehr komplexe Fälle. Die Komplexität besteht meist weniger im Krankheitsbild als im Umfang und der Art des Helfernetzes. Die Fragen der Supervisanden beziehen sich dann häufig nicht auf ihren Umgang mit den Patienten, sondern auf ihrem Umgang mit Personen im Helfernetz, die nach Meinung aller Gruppenteilnehmer unfähig, ausgebrannt oder unkooperativ sind. Natürlich kann der Supervisor auffordern, wieder über den Patienten zu sprechen, wenn er die Aussagen über die anderen Fachpersonen eher als Jammern oder Lästern empfindet. Leider sind aber die Klagen oft berechtigt. Dann nimmt die Supervision kurzfristig mehr den Charakter einer Organisationsberatung an: Was ist eine stufengerechte Intervention? Wie soll diese erfolgen? Bei einer ausgebrannten Lehrerin ist es stufengerecht, wenn die Oberärztin an das Gespräch mit der Schulleitung mitgeht. Bei einem dysfunktionalen Leiter eines schulpsychologischen Diensts braucht es einen leitenden Arzt oder den Chefarzt. Besonders anspruchsvoll für den Supervisor wird die Situation dann, wenn sich die Klagen der Gruppenteilnehmer auf Fachpersonen innerhalb derselben Organisation beziehen. Geradezu ein Klassiker sind die Klagen der ambulant Tätigen über die Kollegen im stationären Bereich. Umgekehrt kommt das natürlich auch vor, etwas seltener. Manchmal kann es hilfreich sein, wenn der Supervisor auf den Grenzen des «feindlichen» Settings hinweist. Manchmal kann die Frage im Sinne der Organisationsberatung aufgeworfen werden, auf welcher Ebene die Probleme gelöst werden müssten und wie diese Ebene zur Problemlösung aktiviert werden kann. Pauschale Allerweltssätze («sucht das Gespräch») sind sicherlich sinnlos. Manchmal ist es am zweckmässigsten, danach zu fragen, was die Gruppenteilnehmer in ihrem Bereich tun können: «Wie könnt ihr ambulant tätigen Oberärzte euch organisieren, wenn ihr wisst, dass die Klinik eure Krisenpatienten in der Regel nach drei Tagen wieder entlässt?»

Ganz andere Probleme stellen sich bei einer anderen Form von homogen erfahrenen Therapeutinnen: erfahrene Therapeutinnen, die auch privat befreundet sind und sich einen Supervisor auswählen, den sie selbst bezahlen. So sehr sich diese Gruppenmitglieder mögen, so sehr kann aber ihre Erwartung an die Supervision differieren. Die eine Therapeutin möchte mehr klassische Fallsupervision, die andere Therapeutin lieber allgemeine Fragen über die therapeutische Beziehung, die Wirkfaktoren der Behandlung oder Ähnliches diskutieren. Wie lange ein Supervisor solchen erfahrenen Therapeutinnen etwas geben kann und ab wann die Supervision nur noch Anlass für das darauf folgende Rahmenprogramm ist, muss der Supervisor selbst merken.

Heterogene Gruppe

Gruppensupervisionen mit Therapeutinnen unterschiedlichen Ausbildungs- und Erfahrungsstandes sind typischerweise Gruppen, die von einer Institution für ein Team organisiert und bezahlt werden.

Grundsätzlich ist es wünschenswert, das Wissen der Erfahrenen für die Jungen nutzbar zu machen. Das ist offensichtlich bei Aspekten des lokalen Helfernetzes, über das der Supervisor in der Regel keine detaillierte Information hat. Aber auch bei Fragen des Fallverständnisses oder der Therapieplanung kann das Wissen der Erfahrenen abgeholt werden.

Gelegentlich können Erfahrene in einer solchen Gruppe nicht offenlegen, wie schwierig die Problematik mit dieser einen Patientenfamilie für sie wirklich ist. Vielleicht ist es dann sinnvoller, einen Teilaspekt sorgfältig zu behandeln, als konfrontativ vom erfahrenen Supervisanden das ganze Ausmass der negativen Gegenübertragung herauspressen zu wollen. Hier muss sich der Supervisor auch immer wieder selbst klarmachen, dass er von der Institution angestellt ist und die Supervisanden dazu in der Regel kein Mitspracherecht hatten.

Gruppen mit/ohne Vorgesetzten

Nicht nur bei Teamsupervisionen, sondern auch bei Fallsupervisionen kann es bedeutsam sein, ob die Vorgesetzte in dieser Supervision anwesend ist oder nicht. Grundsätzlich sehen wir keinen Grund, den Entscheid der Institution bzw. des einzelnen Vorgesetzten in Frage zu stellen. Findet die Supervision ohne die Vorgesetzte statt, muss sich der Supervisor allenfalls vorbereiten auf kritische Bemerkungen bezüglich dieser Person. Er muss hier allenfalls zur Klärung aufrufen. Nimmt die Vorgesetzte an der Supervision teil, ist der supervisorische Prozess klar vom Entscheidungsprozess zu trennen. Wenn beispielsweise über die Indikation zur Pharmakotherapie in einer Supervisionsgruppe ohne Oberärztin diskutiert wird, ist klar, dass sie den Entscheid nach der Supervision fällen wird. Ist die Oberärztin bei der Fallsupervision eines ihrer Mitarbeiter anwesend, kann sie in der Supervision ihr Einverständnis zur Pharmakotherapie geben. Sie muss das aber entscheiden und nicht der Supervisor. Im Zweifelsfall liegt es am Supervisor, die abschliessende Entscheidung auf ein bilaterales Gespräch des Supervisanden mit der Oberärztin zu verweisen.

Literatur

Hawkins P, Shohet R. Supervision in the Helping Professions. London: McGraw Hill Open University Press; 2009.

Hess AK, Hess KD, Hess TH. Psychotherapy Supervision. Hoboken: John Wiley & Sons; 2008.

Möller H. Was ist gute Supervision? Stuttgart: Klett-Cotta; 2001.

Rappe-Giesecke K. Supervision für Gruppen und Teams. Berlin: Springer; 2003.

Sulz SKD. Supervision. München: CIP-Medien Verlag; 2007.

Prof. Dr. med. Kurt Schürmann

Prof. Dr. med. Kurt Schürmann ist Facharzt FMH für Kinder- und Jugend- Psychiatrie und Psychotherapie und Facharzt FMH für Kinder-und Jugendmedizin sowie Titularprofessor an der Philosophischen Fakultät der Universität Freiburg.

Prof. Dr. med. Wilhelm Felder

Prof. Dr. med. Wilhelm Felder, Facharzt für Kinder- und Jugend-Psychiatrie und Psychotherapie, ist seit 2012 Vorsitzender der Kursleitung des Instituts für Psychotherapie für Kinder- und Jugendliche (IPKJ) der Universitätskliniken für Kinder- und Jugendpsychiatrie Bern, Basel, Zürich. 2007-2012 war er ärztlicher Direktor Universitäre Psychiatrische Dienste Bern (UPD), 2006-2011 Präsident der Schweizerischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (SGKJPP) und 1991-2012 Direktor der Kinder- und Jugendpsychiatrischen Klinik und Poliklinik der Universität Bern.

Become a blogger

Would you like to submit a blog article? Please contact us!

e-mail contact

Verpassen Sie keinen Artikel!

close