access_time published 20.06.2019

Supervision zum Thema therapeutische Beziehung

Prof. Dr. med. Kurt Schürmann
Prof. Dr. med. Wilhelm Felder

Supervision

Supervision zum Thema therapeutische Beziehung

20.06.2019

Zusammenfassung

Wie wichtig die therapeutische Beziehung für eine erfolgreiche Psychotherapie ist, wissen schon Anfänger. Obwohl sie das wissen, reflektieren sie kaum darüber, haben dafür kaum eine Sprache zur Verfügung. Für junge Therapeuten ist die therapeutische Beziehung entweder gut, dann lohnt sich eine weitere Auseinandersetzung mit dem Thema nicht, oder sie ist nicht so gut, was aber unter dem Thema der Motivation des Patienten abgehandelt wird. Es ist Aufgabe des Supervisors, mit dem Supervisanden zu erkunden, wie dieser sein Beziehungsverhalten mit den verschiedenen Patienten variiert und warum. Damit ist der Therapeut besser in der Lage, drohende Beziehungsbrüche zu erkennen und sie zu bewältigen.

Einleitung

Wenn ich junge Therapeuten frage, was ihr Beitrag zur therapeutischen Beziehung bei einem individuellen Patienten sei, antworten sie in der Regel, dass sie empathisch, offen, interessiert und wertschätzend seien. Meine nachfolgende Frage, ob sie all das bei jedem Patienten seien, bestätigen sie und sind dann eher ratlos, worin ihr Beitrag zur individuellen therapeutischen Beziehung sei. Nach einer Schrecksekunde formulieren sie dann meist, dass dies eben intuitiv geschehe und von Patient zu Patient unterschiedlich sei. Auf die Frage, in welchen Aspekten denn diese Unterschiede bestünden, können sie wiederum kaum antworten.

Wenn junge Therapeuten davon reden, dass sie in der Phase des Beziehungsaufbaus seien, heisst das übersetzt ungefähr folgendes: Ich als Therapeutin bin von Anfang der Therapie an empathisch, offen, interessiert und wertschätzend. Das ist meine Grundhaltung, die ich nicht verändere. Der Patient muss Zeit haben, diese meine immer gleiche Zugewandtheit zu erfahren. Durch die Erfahrung mit mir lernt der Patient, dass er mir vertrauen kann. Der Patient verändert also seine Einstellung zu mir als Therapeutin. Ich verändere meine Einstellung nicht, da ich ja von Anfang an so bin, wie ich bin.

Ein zweite Überzeugung, die ich häufig von jungen Therapeutinnen höre, ist diese: Zu Beginn der Therapie testet der Patient wiederholt die Beziehung. Meine Aufgabe als Therapeutin besteht darin, diese Tests zu bestehen. Ich bestehe diese Tests, indem ich empathisch, wertschätzend, offen und engagiert bleibe, auch wenn der Patient Termine nicht einhält, mich provoziert, an der Therapie zweifelt, mich entwertet und was der Spiele mehr sind.

Natürlich haben alle jungen Therapeuten unabhängig von der Therapieschule etwas von Gegenübertragung gehört. Die meisten Supervisanden verstehen das allerdings dahingehend, dass es Sinn und Zweck der Selbsterfahrung ist, schädliche Projektionen zu verhindern. Wird das Konzept der Gegenübertragung so verstanden, ergeben sich daraus keine Handlungsanleitungen für den Umgang mit einem individuellen Patienten.

Der Supervisand braucht ein Modell, eine Begrifflichkeit bezüglich der therapeutischen Beziehung, die über die alltagssprachliche Begrifflichkeit hinausgeht. Alltagssprachlich hängt die Beziehung, die sich zwischen zwei Menschen, die sich vorher nicht kannten, entwickelt, einerseits von Sympathie und Antipathie ab und anderseits vom Engagement, das die beiden in dieser Beziehung an den Tag legen. Schliesslich ist es dann teilweise schicksalshaft, zufällig, was aus dieser Beziehung wird. Wenn die Supervisandin nun auf dem Hintergrund dieses Alltagsmodells für sich lediglich die Schlussfolgerung zieht, dass sie immer engagiert sein und ihre allfällige Antipathie in der Selbsterfahrung kontrollieren lernen muss, ist das zwar schon etwas, aber doch nicht hinreichend.

Der Supervisand muss ein Modell haben, das ihm seinen Einfluss auf die therapeutische Beziehung verständlich macht. Dieses Modell muss der Therapeutin auch im Umgang mit Belastungen in der therapeutischen Beziehung dienen. Solche Belastungen sind nicht einfach unerwünschte Störquellen, sondern potentiell bei erfolgreicher Bewältigung sogar eine grosse Hilfe. Dazu braucht es aber nicht nur «mehr desselben» (noch mehr Empathie, noch mehr Wertschätzung, noch mehr Respekt). Bei einem solchen simplizistischen Modell besteht das Risiko, dass die Therapeutin, wenn sie denn mehr und noch mehr vom Selben gegeben hat, ohne dass das gewünschte Resultat auftritt, den Patienten beschuldigt.

Für junge Therapeuten ist der Unterschied zwischen Ressourcenförderung und Beziehungsarbeit nicht ganz klar. In beiden Fällen sehen sie den Fokus auf den Stärken des Patienten. Meist brauchen junge Therapeutinnen mit ihrer Begabung und mit ihrem therapeutischen Enthusiasmus diese Differenzierung nicht. Bei Problemen in der therapeutischen Beziehung ist die Differenzierung aber notwendig. Es macht eben einen Unterschied aus, den der Patient bemerkt, ob die Therapeutin eine bestimmte Persönlichkeitseigenschaft oder Begabung des Patienten als nützlich für die Bewältigung eines Problems sieht oder ob sie mit der Thematisierung dieses Aspektes ihre Wertschätzung für den Patienten generell ausdrückt. Ressourcenförderung steht direkt im Dienste der Erreichung des Therapieziels, Beziehungsarbeit schafft die Voraussetzungen dazu. Nochmals: Meist ist diese Unterscheidung nicht nötig, bei Problemen aber kann sie hilfreich sein. Es ist Aufgabe des Supervisors, zu merken, wann es sinnvoll ist, diese Differenz mit der Supervisandin zu thematisieren.

Ziel der nachfolgenden Darstellung ist nicht eine umfassende Abhandlung über alle Aspekte einer therapeutischen Beziehung. Es geht uns vielmehr darum, dem Supervisor Konzepte darzustellen, die sich in der Supervision mit jungen Therapeutinnen bewährt haben. Bei all diesen Konzepten geht es darum, dem Supervisanden zu zeigen, dass er aktiv auch eine individuelle Beziehung differenziert mitgestalten kann und nicht nur «mehr desselben», nämlich mehr Interessen, mehr Engagement, mehr Wertschätzung liefern muss, wenn diese Beziehung sich nicht so entwickelt, wie er als Therapeut das für notwendig erachtet.

1. Therapeutische Beziehung und Therapeutenvariablen

Aus der Forschungsliteratur (Hermer und Röhrle B, 2008) ist bekannt, dass eine Reihe von Therapeutenmerkmalen positiv oder negativ die therapeutische Beziehung beeinflussen. Zu den negativen gehört beispielsweise Unsicherheit und Angespanntheit. Nun lässt sich einem Anfänger nicht so leicht Sicherheit und Entspannung verordnen. Es ist dann eine Herausforderung an den Supervisor, dem Therapeuten Sicherheit soweit wie möglich zu vermitteln, aber immer noch so, dass der Therapeut authentisch bleibt. Eine aufgesetzte Pseudosicherheit ist sicher kontraproduktiv. Wenn also eine junge Therapeutin unsicher und angespannt ist, braucht es vielleicht ein besonderes Augenmerk des Supervisors auf die vermeidbareren Haltungen und Techniken, zu denen neben einer unangemessenen Selbstöffnung auch eine fehlende Strukturierung der Therapie und oberflächliche Interventionen gehören.

Wichtig ist unseres Erachtens, dass sich der Unterricht zum Thema therapeutische Beziehung nicht darin erschöpft, möglichst viel von den erwünschten Eigenschaften und möglichst wenig von den unerwünschten Eigenschaften zu zeigen, und zwar bei allen Patienten gleichermassen.

2. Modelle therapeutischer Beziehung

2.1. Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD)

Wie der Name sagt, ging es den Autoren des Instruments darum, Operationalisierungen auf dem Hintergrund der psychodynamischen Theorie vorzuschlagen. Unseres Erachtens eignen sich die Beziehungsebenen sehr gut dazu, um über die therapeutische Beziehung zu reflektieren, ohne dass der Supervisand über weitere Kenntnisse der psychodynamischen Therapie bzw. deren Theorie verfügen muss.

Auf der Beziehungsachse, die neben den Achsen «Konflikt», «Struktur» und «Behandlungsvoraussetzungen» beschrieben wird, erfolgt eine Differenzierung zwischen objektgerichtetem Kreis, der die Kommunikation zum Interaktionspartner hin erfasst, und einem subjektgerichteten Kreis, der beschreibt, welche Reaktionen die Botschaften des Interaktionspartners auslösen.

Der objektgerichtete Kreis enthält folgende Begriffe:

‒          gewähren lassen

‒          interessiert zugewandt

‒          liebevoll behandelnd

‒          freundlich anleitend

‒          bestimmend, kontrollierend

‒          vorwurfsvoll, entwertend

‒          aggressiv / feindselig behandelnd

‒          desinteressiert, abgewandt

Der Therapeut erhält damit die Möglichkeit, sein Beziehungsverhalten nicht nur bei verschiedenen Patienten, sondern auch in verschiedenen Therapieeinheiten zu reflektieren und zu beschreiben. Mit dieser Begrifflichkeit kann er vielleicht klarer erfassen, wann er einen halben Schritt hinter dem Patienten geht (Gewähren lassen, interessiert zugewandt) und wann er einen halben Schritt vor dem Patienten geht (freundlich anleitend).

Im subjektgerichteten Kreis erhält die Therapeutin eine Begrifflichkeit, um sowohl die eigenen Reaktionen und Befindlichkeiten als Reaktion auf das Verhalten des Patienten als auch die mutmassliche Befindlichkeit des Patienten zu beschreiben:

‒          eigenen Handlungsimpulsen folgend

‒          offen und unbefangen

‒          freudig im Kontakt

‒          vertrauensvoll, angepasst

‒          fremden Handlungsimpulsen sich fügend

‒          unzufrieden, gefügig

‒          wütend, ängstlich im Kontakt

‒          missmutig, sich verschliessend

Natürlich wird sich die Therapeutin fast immer in der rechten Hälfte des Kreises befinden. Gelegentlich kann eine fordernde Mutter oder ein dominanter Vater den Kindertherapeuten aber schon dazu bringen, sich eher unzufrieden gefügig zu zeigen.

2.2. Kognitiv-verhaltenstherapeutischer Zugang: Grundbedürfnisse des Patienten in der therapeutischen Beziehung

Um zu verstehen, was zwischen einem Patienten und einem Psychotherapeuten beziehungsmässig geschieht, geht die Kognitive Verhaltenstherapie von folgenden Annahmen aus: Alle Menschen haben Grundbedürfnisse, die jedoch individuell unterschiedlich ausgeprägt sind. Grawe (1998) beschrieb folgende: Bindung, Kontrolle und Orientierung, Lustgewinn/Unlustvermeidung, Selbstwerterhöhung. Diese individuell ausgeprägten Grundbedürfnisse bringt der Patient auch in die Beziehung mit dem Psychotherapeuten ein. So ist beim einen Patienten das Bedürfnis nach Kontrolle stark ausgeprägt, beim anderen das Bedürfnis nach Bindung, und beim dritten steht die Vermeidung von Unlust im Vordergrund. Dasselbe Verhalten des Patienten, zum Beispiel Jammern, kann im Dienste ganz unterschiedlicher Grundbedürfnisse stehen. Der eine will mit dem Jammern Raum einnehmen und Kontrolle ausüben. Der andere möchte durch das Jammern erreichen, dass der Therapeut nichts von ihm verlangt, ihn schont. Und noch ein anderer möchte durch das Jammern Schutz und Zugehörigkeit erfahren. Es liegt somit am Therapeuten, das Verhalten des Patienten zu verstehen und in der Art zu beantworten, wie es für die Therapie sinnvoll ist. Wer Kontrolle braucht, soll erfahren, dass der Therapeut gewillt ist, mit dem Patienten gemeinsam jeden Schritt zu planen und umzusetzen. Wer Angst vor Überforderung hat, soll erfahren, dass der Therapeut keinen Druck aufsetzt und nur in kleinen Schritten zum Ziel gehen will. Der Therapeut wird also ein bestimmtes Patientenverhalten gemäss der Hypothese über die dem Patientenverhalten zu Grunde liegenden Bedürfnisse unterschiedlich beantworten. Im Erfassen der Grundstruktur der Bedürfnisse des Patienten und der adäquaten Befriedigung dieser Bedürfnisse in der therapeutischen Beziehung liegt die Herausforderung an den Therapeuten.

Neben der Bedürfnisstruktur im engeren Sinne ist für die Frage der Supervision der therapeutischen Beziehung die Unterscheidung in zwei grosse Gruppen hilfreich: Kontrolle, Autonomie, Orientierung / Bildung, Selbstwerterhöhung.

Kontrolle, Autonomie

Das Bedürfnis nach Kontrolle variiert zwischen verschiedenen Menschen. So gibt es nicht nur einen unterschiedlich starken Wunsch nach Kontrolle, sondern dieser Wunsch kann sich auch auf verschiedene Aspekte beziehen. Die einen Patienten wollen die äussere Struktur (Pünktlichkeit des Therapeuten, Sitzordnung) kontrollieren, anderen geht es um Kontrolle der Inhalte. Dieser Wunsch nach Kontrolle bezüglich Themen kann Ausdruck sein von einem genuinen Autonomiebedürfnis, er kann aber auch im Dienste von Vermeidung stehen. Es ist offensichtlich, dass das, was zunächst ähnlich oder gleich aussieht, therapeutisch ganz andere Reaktionen erfordert. Autonomie ist so weit wie möglich zu stützen und zu fördern, Vermeidung muss natürlich therapeutisch adäquat angegangen werden. Sowohl Autonomiebestrebungen wie Vermeidungstendenzen können im Verlauf der Therapie variieren und müssen als solche von der Therapeutin erkannt werden.

Bindung, Akzeptanz, Wertschätzung

Es gibt Patienten, die mit ihren Fähigkeiten wahrgenommen werden wollen. Es gibt Patienten, denen es wichtiger ist, dass sie für andere Menschen und damit auch für den Therapeuten Wichtigkeit, Wert und Bedeutung haben. Für andere steht die Verlässlichkeit im Vordergrund. Was darf die Therapeutin in diesen Bereichen dem Patienten authentisch anbieten, in Aussicht stellen? Unter dem Titel des Beziehungsangebotes kommt dieses Thema gelegentlich in die Supervision. Dass die Psychotherapie dem Patienten eine neue, möglichst konstruktive Beziehungserfahrung vermitteln soll, wollen alle Therapeuten. Worin soll das Neue bestehen? Offenheit und Transparenz werden schnell genannt. Diese Werte werden mit anvertrauten Geheimnissen herausgefordert. Wie geht die Therapeutin mit Geheimnissen um, die von einem Familienmitglied im bilateralen Gespräch geäussert wurden? Immer wieder wird in Supervisionen thematisiert, wo sich die Therapeutin abgrenzen darf oder sogar muss. Besonders schwierig sind Situationen, in denen die Wünsche nach einer bestimmten Unterstützung einer Familie berechtigt sind, es aber nicht zur Kernaufgabe der Psychotherapeutin gehört, sich damit zu beschäftigen. Dann werden Psychotherapeutinnen ein Stück weit gegen ihren primären Auftrag zu Sozialarbeiterinnen, Schulpsychologinnen, Kulturvermittlerinnen. Fraglos stärkt es die therapeutische Beziehung, wenn Eltern erfahren, dass eine Psychotherapeutin ihr Kind wirksam in der Schule gegen eine ungerechtfertigte Abschiebung in eine Sonderklasse verteidigt. Psychotherapeutinnen fragen sich oft, wie weit die Grenzen ihres Engagements für Familien zu ziehen sind und wo sie andere Fachleute in die Pflicht nehmen dürfen. Hier wird auch klar, dass sich dieselbe Fragestellung sowohl unter fachlichen Aspekten im engeren Sinne, unter dem Aspekt der therapeutischen Beziehung und unter ethischen Aspekten diskutieren lässt.

2.3. Soziale Schlüsselkonzepte

Für das psychoanalytische bzw. psychodynamische Modell der therapeutischen Beziehung sind die Begriffe «Arbeitsbündnis», «Übertragung» und «Gegenübertragung» zentral.

Das Arbeitsbündnis bezieht sich auf die reale Beziehung zwischen den zwei Menschen. Dieses Arbeitsbündnis kann der Analytiker stärken oder schwächen.

Mit der Übertragung ist gemeint, dass der Patient seine früheren, insbesondere die frühesten Beziehungserfahrungen in die therapeutische Beziehung einbringt. In diesem Zusammenhang wird der Patient Wünsche an den Therapeuten herantragen, die aus diesen frühesten Beziehungen stammen. Der Therapeut wird diese Wünsche absichtlich nicht erfüllen, den Patienten frustrieren, sich also nicht komplementär zum Patienten verhalten, wie das oben bei der Beziehungsgestaltung im Rahmen der kognitiven Verhaltenstherapie beschrieben wurde.

Zum psychoanalytischen Verständnis der therapeutischen Beziehung gehört ganz wesentlich das Konzept der Gegenübertragung. Zwiebel (2013) spricht von der Trias Präsenz-Gegenübertragung-Einsicht. Die Präsenz des Therapeuten wird durch seine Gegenübertragung, d.h. seine Wünsche an den Patienten, immer wieder verdunkelt. Die Einsicht des Therapeuten in diesen Prozess ermöglicht ihm wieder volle Präsenz. Dieses Oszillieren findet über die ganze Behandlung hin statt.

Aus supervisorischer Sicht ist es wichtig, mit den Supervisanden im geeigneten Moment darüber zu reden, welche Wünsche sie an ihre Patienten haben. Dabei geht es nicht um monströse Wünsche nach Bewunderung und Liebe, sondern um die alltäglichen Wünsche nach Bestätigung und Wertschätzung.

2.4. Psychodynamisches Modell

«Soziale Schlüsselkonzepte sind solche, die soziale Bezüge aufweisen, also immer Aspekte hinsichtlich anderer Menschen und des Miteinanders einschliessen. Damit lassen sie sich abgrenzen von anderen Schlüsselkonzepten, die etwa die Persönlichkeit von Menschen betreffen, die äussere Umgebung oder andere Kontexte.» (Auhagen 2008, S. 171). Die Autorin unterscheidet Schlüsselkonzepte mit kognitivem Schwerpunkt, Schlüsselkonzepte mit emotionalem Schwerpunkt und handlungsbezogene Schlüsselkonzepte.

Zu den kognitiven Schlüsselkonzepten zählt sie die Personenwahrnehmung und den sozialen Einfluss. Die Personenwahrnehmung im Kontext der therapeutischen Beziehung bezieht sich natürlich sowohl auf die Therapeutin als auch auf den Patienten. Beide machen sich aufgrund des erstens Eindrucks ein Bild vom je anderen. Die Therapeutin kann im Rahmen der Supervision ihre Wahrnehmung und ihre Wahrnehmungsverzerrungen überprüfen.

Unter sozialen Einflüssen verändern Menschen ihre Haltungen und Einstellungen. Natürlich übt der Therapeut sozialen Einfluss auf den Patienten aus. Wie er diesen Einfluss ausübt, insbesondere, ob sich der Therapeut auch manipulativer Techniken bedient, kann Gegenstand der Supervision sein. Die gebotene Asymmetrie der therapeutischen Beziehung ist in der Regel mit einem Machtgefälle verbunden. Der Umgang des Therapeuten mit dieser Macht ist für die therapeutische Beziehung relevant und darum auch ein supervisorisches Thema.

Zu den Schlüsselkonzepten mit emotionalem Schwerpunkt zählt die Autorin Bindung, Empathie und Konflikt. Zu den handlungsbezogenen Schlüsselkonzepten rechnet sie Kommunikation, Interaktion und soziale Unterstützung.

Insgesamt ermöglichen die Schlüsselkonzepte, wie sie hier genannt wurden, in einer Supervision wesentliche Aspekte einer therapeutischen Beziehung zu benennen und so dem Supervisanden ein begriffliches Instrumentarium in die Hand zu geben, um über seine therapeutischen Beziehungen zu reflektieren.

2.5. Allianz

Es gibt umfangreiche Forschungsliteratur zum Thema Allianz. Wir stützen uns in diesem Abschnitt auf Horvath und Bedi (2008). Für die Zwecke der Supervision geht es uns hier vor allem um das begriffliche Instrumentarium. Interessant und für die Supervision direkt nutzbar sind die bewussten Anteile in der Allianz: der erarbeitete Konsens nicht nur über das Ziel der Behandlung, sondern auch den Weg dorthin und die Verantwortlichkeiten der Therapeutin und des Patienten in diesem Prozess. Die Erarbeitung dieser Aspekte, die von Supervisanden häufig unter dem Aspekt der Auftragsklärung gesehen wird, hat eben auch eine eminente Bedeutung für die therapeutische Beziehung.

2.6. Bindung

Die therapeutische Beziehung lässt sich unter bindungstheoretischer Sicht betrachten. Natürlich, dies sei gleich zu Beginn festgestellt, gibt es Grenzen. Die therapeutische Beziehung ist befristet und die Verfügbarkeit der Bindungsfigur, sprich Therapeut, auch während der Therapie begrenzt.

Ein zentrales Konstrukt, das Bindung und therapeutische Beziehung teilen, ist das des sicheren Hafens für die Exploration. So wie eine Bindungsfigur dem Kind die Sicherheit gibt, die Umgebung zu explorieren, gibt der Therapeut dem Patienten die nötige Sicherheit, um auch beängstigende eigene Territorien und Beziehungen zu explorieren.

Wenn der Supervisor zusammen mit dem Supervisanden eine konkrete therapeutische Beziehung unter bindungstheoretischen Aspekten betrachtet, stellt sich die Frage, wie der Therapeut diesem individuellen Patienten die notwendige Sicherheit vermitteln kann, was den Patienten wie stark ängstigt und wie er von diesem sicheren Hafen Gebrauch machen kann.

Die Analogien zwischen Bindung und therapeutischer Beziehung gehen weiter. So sind Patienten mit einem vermeidenden Bindungsstil nach Strauss (2008) eher pflegeleicht und zurückhaltend, lenken die Aufmerksamkeit von emotionalen Themen ab und sind weniger bereit, an interpersonalen Themen zu arbeiten. Verstrickt gebundene Menschen erweisen sich eher als bedürftig, fordernd und übertreibend.

Spannend ist natürlich die Frage nach dem Zusammenhang zwischen der Bindungssicherheit des Therapeuten und der Qualität der therapeutischen Beziehung. Nach Strauss (2008) gibt es dazu bisher keine belastbaren empirischen Ergebnisse.

Für die Zwecke der Supervision ist es unseres Erachtens bedeutsam, dass für häufiges Patientenverhalten, wie eben forderndes Verhalten oder Vermeidung von emotionalen Themen, nicht nur Erklärungen im Bereich der Therapiemotivation gesucht werden und keine Erwartung an eine schnelle Änderung gehegt wird.

3. Spezielle Aspekte

3.1. Empathie/Mentalisierung

Empathie wird von jungen Therapeutinnen oft kategorial verstanden: Ich fühle mich in mein Gegenüber ein ‒ oder eben nicht. Natürlich gehen sie davon aus, dass sie das mit ihren Patienten tun. Nun ist das bei Patienten mit internalisierenden Störungen weiter kein Problem. Bei Patienten mit aggressiven Verhaltensstörungen ist das schon schwieriger. Darum ist es eines der Lieblingskonstrukte von Therapeuten bei Patienten mit negativen, fremdschädigenden Emotionen, ihnen eine Selbstwertproblematik zu attestieren. Dann ist es wieder einfach, sich in sie einzufühlen.

Für mich ist das, was im therapeutischen Kontext unter Empathie verstanden wird, am besten umschrieben beim Menschenbild und den Grundannahmen der mentalisierungsbasierten Therapie: Mit Mentalisierung ist eine bestimmte Form des Menschenbildes, des Verständnisses von einer Person und menschlichen Beziehungen gemeint.

Menschenbild: Menschen können mehr oder weniger gut wahrnehmen, was sie selbst denken und fühlen. Sie können mehr oder weniger gut wahrnehmen, wie diese Gedanken und ihre Gefühle ihr Verhalten steuern. Menschen können mehr oder weniger gut verstehen, dass alle anderen Personen eigene Gefühle, Gedanken, Wahrnehmungen, Überzeugungen und Wünsche haben, die ihr Verhalten steuern. Menschen können mehr oder weniger akzeptieren, dass jeder Mensch nur annähernd weiss, was in seinem Gegenüber vorgeht. Die genannten Aspekte sind in ihrer positiven Ausprägung das Resultat von hinreichender psychischer Gesundheit, aber auch von Übung. In ihrer negativen Ausprägung sind sie Resultat von kurzfristig wirksamem Stress, der die Mentalisierungsfähigkeit zusammenbrechen lässt, oder von längerer, dauernder psychischer Störung.

Menschliche Beziehungen sind dann gelingend, wenn die Interaktionspartner hinreichend in der Lage sind, sowohl ihre eigenen Gefühle, Gedanken, Wünsche, Überzeugungen wahrzunehmen wie auch diejenigen des Interaktionspartners. Da weder die Selbsterkenntnis noch die Erkenntnis des Partners vollständig und abschliessend ist, führt diese Interaktion sowohl zu besserer Selbsterkenntnis (durch die reflektierte Interaktion lerne ich mich besser kennen) wie auch zu besserer Erkenntnis des Gegenübers. Bei diesem ganzen Interaktionsprozess sind sich die Partner immer bewusst, dass sie den anderen nie abbilden, sondern immer nur auf ihre inneren Repräsentanzen reagieren.

Mit diesen Umschreibungen wird klar, dass erstens Einfühlen nicht möglich ist, ohne sich auch gleichzeitig in das Gegenüber hineinzudenken, und dass zweitens das Einfühlen und Eindenken etwas Dimensionales ist. Der Therapeut kann sich im Laufe einer individuellen Therapie in dieser Dimension weiterbewegen, legt also nicht von Anfang bis Ende der Therapie invariant dieselbe Empathie an den Tag. Es wird auch klar, dass die Therapeutin im Laufe ihrer Entwicklung dazulernen kann.

3.2. Selbstöffnung

Die therapeutische Beziehung ist per definitionem asymmetrisch, was von keiner Therapieschule bestritten wird. Ob der Therapeut überhaupt etwas von sich preisgeben darf und wenn ja, was, wann und in welchem Ausmass, ist freilich abhängig von der schulischen Ausrichtung.

Bei der Selbstöffnung wird unterschieden zwischen Preisgabe von biographischen Informationen («Ich kenne das auch») und der Preisgabe von aktueller Befindlichkeit («Im Moment geht es mir ...»). Bei der letzteren Form, in der englischsprachigen Fachliteratur als «self-involving» im Gegensatz zu «self-disclosure» genannt, kann es aus Sicht des Therapeuten mehr darum gehen, authentisch zu bleiben («Es drängt mich, Ihnen zu sagen, wie es mir bei Ihren Äusserungen geht»), oder es kann sich mehr um ein Feedback handeln («Ich will Ihnen sagen, was Sie mit dieser Aussage bei einer anderen Person, jetzt mir, auslösen»).

Art und Umfang der Selbstöffnung sind bei erfahrenen Therapeuten unterschiedlich ausgeprägt. Junge Therapeuten dürfen zu diesem Thema Erfahrungen sammeln. Wünschenswert ist die Reflexion über diese Erfahrungen. Meist können Supervisanden, wenn eine konkrete Selbstöffnung Gegenstand einer Supervisionseinheit ist, angeben, wie sie sich unmittelbar nach der Selbstöffnung gefühlt haben. Dies trifft vor allem dann zu, wenn sie entweder selbst, kaum haben sie gesprochen, merken, dass das deplatziert war, oder wenn der Patient unmittelbar positiv reagiert. Häufig trifft weder das eine noch das andere zu. Dann ist der Supervisor gefragt, der dem Supervisanden verhilft, seine Schlussfolgerungen aus seiner Erfahrung zu ziehen.

3.3. Beziehungsbrüche

Patienten können negative Gefühle gegenüber dem Therapeuten oder der Therapie entwickeln. Diese negativen Emotionen werden von einem Teil der Patienten ausgesprochen, von einem anderen Teil nicht oder nur zögerlich. Wenn der Anspruch besteht, dass die Therapie zu einer korrektiven emotionalen Erfahrung werden soll, besteht hier der Anspruch an den Therapeuten, angemessen mit diesen negativen Emotionen des Patienten umzugehen. Wenn der Patient seine negativen Gefühle dem Therapeuten gegenüber nicht oder kaum verbalisieren kann, besteht ein wesentlicher Teil der korrektiven Erfahrung darin, dass der Therapeut diesen negativen Gefühlen Raum gibt, sie also überhaupt zulässt. Natürlich muss dann der nächste Schritt erfolgen: die offene, nicht-defensive Antwort des Therapeuten auf diese negativen Gefühle. Wie sehr eine Metakommunikation über die therapeutische Beziehung möglich ist oder nicht, muss der Therapeut aufgrund seiner Erfahrungen mit dem Patienten entscheiden. Falls er sich dagegen entscheidet, käme alternativ eine Neuaushandlung der Ziele und des Weges dorthin in Frage. Wie oben dargestellt, hat dieses Erarbeiten eines Konsenses über Ziel und Weg auch eminent beziehungsfördernde Aspekte.

4. Die therapeutische Beziehung im Rahmen der Psychotherapie-Supervision

Supervisanden bringen ‒ man ist fast versucht zu sagen, wider besseres Wissen ‒ die therapeutische Beziehung nur ausnahmsweise als Frage in die Supervision. Natürlich wissen Psychotherapeuten, wie wichtig die therapeutische Beziehung für das Therapieresultat ist. Die Wahrnehmung von jungen Therapeuten ist in der Regel, dass diese Beziehung gut ist, weshalb es sich nicht lohnt, darüber zu reden, oder sie ist nicht gut, wird dann aber als Motivationsproblem des Patienten in die Supervision gebracht.

Jungen Therapeutinnen gelingt es mit ihrem Engagement und ihrem Enthusiasmus meistens intuitiv, eine gute Beziehung zu ihren Patienten herzustellen. Weil sie das so erleben, sind sie auch weniger motiviert, darüber zu reflektieren. Es wäre verheerend, wenn der Supervisor die jungen Therapeutinnen hier verunsichern würde. So sind es meistens Beziehungsbrüche, die in der Supervision Anlass zur Reflexion geben. Eine zweite Möglichkeit, die therapeutische Beziehung zum Thema einer Supervisionseinheit zu machen, auch wenn der Supervisand dies nicht als Frage formuliert, ist die Reflexion über gute Verläufe. Wenn der Supervisor die Frage stellt, was der Anteil der Therapeutin an einem positiven Verlauf war, wird das Thema «Beziehung» vom Supervisand selbst früher oder später angeschnitten. Dann kann der Supervisor gemeinsam mit dem Supervisanden darüber reflektieren, wie genau die Beziehungsgestaltung der Therapeutin geschah.

Gelegentlich ist das Fallverständnis bei einem individuellen Patienten Thema einer Supervisionseinheit. Hier hat der Supervisor die Möglichkeit, das Fallverständnis so zu erarbeiten, dass nicht nur Schlussfolgerungen für die Therapieplanung, sondern auch Schlussfolgerungen für die Beziehungsgestaltung daraus ableitbar sind.

Literatur

Arbeitskreis OPD-KJ-2. Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik im Kindes- und Jugendalter. Göttingen: Hogrefe; 2016.

Auhagen AE. Soziale Schlüsselkonzepte der therapeutischen Beziehung, In: Hermer M, Röhrle B. (Hrsg.): Handbuch der therapeutischen Beziehung, Band 1. Tübingen: dgtv-Verlag; 2008. p. 169-204.

Hermer M, Röhrle B. Therapeutische Beziehung: Geschichte, Entwicklung und Befunde. In: Hermer M, Röhrle B. (Hrsg.): Handbuch der therapeutischen Beziehung, Band 1. Tübingen: dgtv-Verlag; 2008. p. 15-108.

Horvath AO, Bedi RP. Die therapeutische Allianz. In: Hermer M, Röhrle B. (Hrsg.): Handbuch der therapeutischen Beziehung, Band 1. Tübingen: dgtv-Verlag; 2008. p. 281-341.

Strauss B. Bindungsforschung und therapeutische Beziehung, In: Hermer M, Röhrle B. (Hrsg.): Handbuch der therapeutischen Beziehung, Band 1. Tübingen: dgtv-Verlag; 2008. p. 205-232.

Zwiebel R. Was macht einen guten Psychoanalytiker aus? Stuttgart: Klett; 2013.

Prof. Dr. med. Kurt Schürmann

Prof. Dr. med. Kurt Schürmann ist Facharzt FMH für Kinder- und Jugend- Psychiatrie und Psychotherapie und Facharzt FMH für Kinder-und Jugendmedizin sowie Titularprofessor an der Philosophischen Fakultät der Universität Freiburg.

Prof. Dr. med. Wilhelm Felder

Prof. Dr. med. Wilhelm Felder, Facharzt für Kinder- und Jugend-Psychiatrie und Psychotherapie, ist seit 2012 Vorsitzender der Kursleitung des Instituts für Psychotherapie für Kinder- und Jugendliche (IPKJ) der Universitätskliniken für Kinder- und Jugendpsychiatrie Bern, Basel, Zürich. 2007-2012 war er ärztlicher Direktor Universitäre Psychiatrische Dienste Bern (UPD), 2006-2011 Präsident der Schweizerischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (SGKJPP) und 1991-2012 Direktor der Kinder- und Jugendpsychiatrischen Klinik und Poliklinik der Universität Bern.

Become a blogger

Would you like to submit a blog article? Please contact us!

e-mail contact

Verpassen Sie keinen Artikel!

close