access_time published 15.11.2019

Besonderheiten der Supervision in der Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychologie und Psychotherapie

Prof. Dr. med. Kurt Schürmann
Prof. Dr. med. Wilhelm Felder

Supervision

Besonderheiten der Supervision in der Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychologie und Psychotherapie

15.11.2019

Zusammenfassung
Ziel dieses Kapitel ist es, die Besonderheiten der Supervision in kinder- und jugendpsychotherapeutischen, -psychologischen und -psychiatrischen Arbeitsgebieten darzustellen. Die wichtigsten Aspekte der Supervision im Kinder- und Jugendbereich werden unter den Themen Grundsätzliche Gedanken, Rahmenbedingungen, theoretische Grundlagen, Supervisionskonzepte, Supervisionsziele, Supervisionsausbildung, Methodik der Supervision im Kinder- und Jugendbereich, Beziehungsgestaltung und Abschluss der Supervision besprochen.

 

Grundsätzliche Gedanken

Die Supervision in der Psychiatrie, Psychologie und Psychotherapie im Kinder- und Jugendbereich stellt eine komplexe Herausforderung an alle Beteiligten dar. Das Spezifische in der Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychologie und Psychotherapie ist die multisystemisch vernetzte Arbeitsweise. Die Frage, wer eigentlich behandlungsbedürftig sei («Indexpatient», Selvini 2003) kann sehr kontrovers diskutiert werden. Die unterschiedlichen Auftragsanliegen der Kinder und Jugendlichen, der Sorgeberechtigten, der Pflegeeltern, der Tagesstrukturen, der Kinderkliniken und der praktizierenden Kinderärzte, des Schulsystems, der Sozialarbeiterinnen und Sozialpädagoginnen sowie der Jugendämter sorgen oft für eine Verwirrung im gesamten Helfersystem. Der Wunsch nach Sozialisation steht meist den individuellen Entwicklungsvorstellungen der Beteiligten diametral gegenüber. Die Hoffnung auf eine Konfliktlösung wird oft auf die Psychiatrie, Psychologie und Psychotherapie gesetzt oder an diese - leider zu oft - delegiert, was einen enormen Druck im Helfersystem erzeugt. Als Beispiel kann symptomatisch die Aussage einer Schulleitung angesehen werden: «Wenn Sie als Sorgeberechtigte Ihren verhaltensgestörten Sohn nicht einer medikamentösen und psychotherapeutischen Behandlung zuweisen, erfolgt eine Gefährdungsmeldung an das Jugendamt» - mit dem Fazit, das der Jugendliche und die Eltern sich denkbar unmotiviert an eine Beratungsstelle wenden und vordergründig bei der Abklärung mitmachen, um die Schule von einer Gefährdungsmeldung abzuhalten.

Rahmenbedingungen

Die Voraussetzung für die Inanspruchnahme einer psychologischen, psychiatrischen oder psychotherapeutischen Behandlung ist das Einverständnis der Sorgeberechtigten, einer Kindsschutzbehörde oder der Auftrag eines forensischen Auftraggebers. Wenn irgendwie möglich, sollte das Einverständnis des Kindes oder des Jugendlichen auch erhalten werden. Bei urteilsfähigen Jugendlichen und Adoleszenten ist es selbstverständlich, dass sie mit einer Behandlung einverstanden sein müssen (Majid 2017). Die Kostenübernahme muss vor Beginn einer Abklärung, Beratung, Behandlung oder Therapie geklärt werden, da es sonst eine Zumutung an die Kinder und Jugendlichen darstellt, wenn nach einer erfolgten Vertrauensbildung die Zusammenarbeit aus finanziellen Gründen beendet werden muss.
Die Beantwortung der Frage der Realisierbarkeit einer vorgesehenen Abklärung, Beratung, Behandlung oder Therapie stellt gerade im Kinder- und Jugendbereich eine der wichtigsten Voraussetzungen dar, die ebenfalls vor dem Beginn einer Intervention geklärt werden muss. Wer bringt das Kind in die Institution, bestehen sprachliche oder andere Hindernisse (z.B. nicht rollstuhlgängiges Besprechungszimmer), sind die Pflegeeltern bevollmächtigt, eine Schweigepflichtsentbindung zu unterschreiben? Wer ist überhaupt zuständig, um solche Fragen zu klären? Wie steht es um die Informationspflicht bei Eltern, die in einer Kampfscheidung stehen? Welche Voraussetzungen für eine fürsorgerische Unterbringung gegen den Willen der Jugendlichen und deren Eltern müssen rechtlich erfüllt sein, bevor eine Platzierung erfolgen kann?
Eine fachkompetente Supervision kann dazu beitragen, das Arbeiten in komplexen Systemen effizient für die positive Entwicklung von Kindern und Jugendlichen zu gestalten (siehe Supervisionsziele).

Theoretische Grundlagen

Supervision («supra vedere») heisst übersetzt «von oben herab sehen», das bedeutet, eine «Über-Sicht» im Sinne eines Perspektivenwechsels zu haben. Unter «Supervision» versteht Ebbecke-Nohlen (2009) ein Weiterbildungs-, Beratungs- und Reflexionsverfahren für berufliche Zusammenhänge. Das Ziel ist das Erreichen einer professionellen Helferbeziehung. Im kinder- und jugendpsychotherapeutischen Arbeiten stellen die multiätiologischen Zusammenhänge mit verschiedenen Auftraggebern eine Erschwernis in der alltäglichen Problembewältigung dar. Die Entwicklung von Eigenkompetenz und Autonomie im Sinne von Maturana und Varela (1980) ist das Kernelement für die positive Entwicklung der Kinder, Jugendlichen, Familien und Therapeuten. Das erklärte Ziel einer Supervision sollte eine Qualitätsverbesserung im Klientensystem, die Vermittlung von klinischer Erfahrung, eine Verbesserung der beruflichen und persönlichen Kompetenzen sowie eine Förderung der beruflichen und persönlichen Identitätsbildung beinhalten (Jellinek 2007, Felder und Schürmann 2011, Qualität 2011).
Folgende Theorien/ Konzepte werden von den Autoren dieses Beitrags für die Erklärung der Wirksamkeit der Supervision herangezogen:

  • Theorien der Supervision (siehe Kapitel «Theorien der Supervision» sowie Petzold 2003, Busch 2007, Boeck 2008, Eichert 2008, Hamburger 2017, Mertens 2017).
  • Psychodynamische Theorien (Erikson 1966, Kohut 1981, Benedetti 1992, Rieforth 1992, Axline 2002, Fonagy 2002, Racker 2002, Stern 2005, Oberhoff 2006, Bowlby 2008, Gysling 2009, Rauchfleisch 2009, Rogers 2009, Mertens 2010).
  • Theorien der Persönlichkeit (Kelly 1963, Haan 1977, Sandler 1999, Heim 2009, Kernberg 2006, Jäggi 2007, Keupp 2008, Schmeck 2009, Seiffge-Krenke 2012, Foelsch 2013, Preuss 2016).
  • Systemische Theorien (Satir 1975, Maturana und Varela 1980, Boszormenyi- Nagy 1981, Simon 1984, 2012, Bateson 1985, Ciompi 1997, Minuchin 1998, Kersting 2004, Welter Enderlin 2004 und 2006, Willi 2000 und 2008, Selvini Palazzoli 2003, Levold 2004, Luhmann 2006, Von Foerster 2010, Von Glasersfeld 2011, Watzlawick 2011, Neumann 2015).
  • Neurobiologische Ansätze (Mitscherlich 1969, Ciompi 1997, Ansermet 2004, Bauer 2006, Förstl 2007, Marsh 2008, Giedd 2009, Schiepek 2011).
  • Verhaltenstherapeutische Theorien (Schmelzer 1997, Perrez 2004, Loens-Messtorff 2008, Schneider 2009, Melfsen 2012, Heidenreich 2013, Neumann 2013, Schmidt 2016).
  • Entwicklungspsychologische Theorien (Piaget 1988, Miller 1993, Resch 1999 und 2009, Schürmann 2000, 2015, Westhoff 2001, Flammer 2003, von Suchodoletz 2005, Sarimski 2007, Bodenmann 2011, Schuhler 2012).
  • Gesellschaftspolitische Theorien (Mead 1973, Habermas 1995, Marcuse 2004, Rosa 2005, Lyotard 2009, Sloterdijk 2006, 2011, 2014, Winterhoff 2008, Schulte-Markwort 2010).

Diese breite Auswahl an theoretischen Erklärungsmodellen bietet den Therapeutinnen verschiedene Möglichkeiten, entsprechend der therapeutischen Situation eine methodenspezifische Supervision zu erhalten.

Supervisionskonzepte

Auch bei Supervisionen im Kindes- und Jugendbereich ist vor dem Supervisionsbeginn zu klären, ob es sich um eine «interne» (institutionelle) oder «externe» (institutionsunabhängige) Supervision handeln soll, ob eine «Fallsupervision im Team» oder eine «Teamsupervision» geplant ist sowie ob die Supervision im Einzel- oder Gruppensetting durchgeführt werden soll (siehe dazu auch die Beiträge «Einzelsupervision» und «Teamsupervision»). Die Supervision ist von anderen Methoden abzugrenzen: Fallbesprechung, Psychotherapie, Coaching, Organisationsberatung, Intervision, Balintgruppe, Selbsterfahrung (Möller 2001, Pühl 2017). Die Berufserfahrung mit Kindern und Jugendlichen ist bei Supervisionen im Kindes- und Jugendbereich besonders zu berücksichtigen.
So können Berufsanfänger zu Beginn sehr jung, unerfahren, unsicher, postpubertär, noch nicht praxiserfahren, dafür theoriebeladen, mit wenig oder keiner klinischen Erfahrung ausgestattet, sehr motiviert, lernbegierig und interessiert sein. Problematisch kann das unmittelbare Anspringen der eigenen Kindheitserfahrungen eines Teammitglieds in einem Arbeitsteam sein. Ausser bei Psychotherapieausbildungen wird bei professionellen Ausbildungen im Kinder- und Jugendbereich eine Selbsterfahrungstherapie nicht vorausgesetzt.
Wir haben aufgrund unserer 25-jährigen Supervisionserfahrung ein Supervisionskonzept entwickelt, das hier dargestellt wird und bisher noch nicht veröffentlicht wurde:


Eigenes Konzept
Die Supervision ist ein asymmetrischer mentalisierender interaktiver Prozess der Verbindlichkeit basierend auf der Theorie des kommunikativen Handelns zur beruflichen und persönlichen Weiterentwicklung von Berufskollegen (Habermas 1995, Jellinek 2007, Felder und Schürmann 2011). Die Supervision besteht aus drei zentralen Elementen:
1. Recognizing (Erkennen): Erkennen von Problemen, Leisten von Hilfestellungen bei Unsicherheiten, Schwierigkeiten, Komorbiditäten, Auftragsunklarheiten.
2. Teaching (Lehren): Vermitteln von klinischer Erfahrung und Haltung, Fachwissen, Handlungsmöglichkeiten, Fachkompetenz.
3. Identity (Identitätsbildung): Anleitung zur Findung einer eigenen professionellen und persönlichen Identität.
Die Supervision wird als metakognitiver Prozess (Auseinandersetzung mit den eigenen kognitiven Prozessen) im Sinne einer interpersonellen Konstruktdifferenzierung (Kelly 1963, Willi 2000) verstanden. Die Supervision stellt auch einen affektlogischen Prozess dar (Ciompi 1997), der oft durch die Interpretation der Gegenübertragung gesteuert wird (Oberhoff 2006).

Supervisionsziele

Die Ziele der Supervision im Kindes- und Jugendbereich sind - entsprechend der Mulitätiologie und Verflechtung von verschiedenen Systemen - vielfältig. Ein zentrales Ziel ist das Erreichen einer professionellen Helferbeziehung (Ebbecke-Nohlen 2009). Die Vermittlung von Handlungkompetenzen sowie einer situationsadäquaten Komplexitätswahrnehmung sind weitere Ziele, auf die im Rahmen einer Supervision im Kindes- und Jugendbereich fokussiert werden sollte. Das Arbeiten mit subjektiven «objektiven» Vorstellungen kann mit dem Arbeiten mit einer «Blackbox» verglichen werden. Sobald aus einer Perspektive eine «Symptombesserung» wahrgenommen wird, zeigt es sich, dass aus einer anderen Perspektive eine «neue» oder «andere» Symptomatik benannt werden kann. Ziel einer Supervision ist es auch, den Supervisandinnen verständlich zu machen, dass die Kindes- und Elternperspektive bei einer freiwilligen Abklärung primär zu berücksichtigen sind, auch wenn der Druck von anderen Systemen (Schule, Tagesstruktur) sehr hoch ist. Die Supervision sollte dazu dienen, Problemlösungsschemata aufzubauen, eine klare Positionierung im Helfersystem zu erreichen und klassische (Kunst-) Fehler zu verhindern.
Eine Komplexitätsreduktion, das Vermitteln einer professionellen Haltung, die auch einen Schutz und eine Abgrenzung der persönlichen Seite der Therapeutin zulässt, sowie eine Klärung der Zuständigkeiten der verschiedenen Akteure ermöglichen einen Überblick («Supervision») über das professionelle Arbeiten. Die Supervision sollte ein Ort sein, wo auch kritische Fragen gestellt werden dürfen, wo eine «Entschleunigung» (Rosa 2005) stattfinden kann, wo eine Diskussion über grundsätzliche Aspekte der professionellen Haltung geführt werden soll, immer mit dem Ziel, die Behandlungsqualität der Kinder und Jugendlichen sowie deren psychosozialen Umfeldes zu verbessern.
Die Supervision stellt einen kontextbezogenen koevolutiven Prozess zwischen Therapeutin und Supervisorin dar, der eine Steigerung der beruflichen und persönlichen Kompetenzen vermittelt. Die Kunst, dieses Anliegen zu erreichen, kann durch eine Supervisionsausbildung erlangt werden.

Supervisionsausbildung

Voraussetzungen für die Anerkennung einer Supervisionstätigkeit in der Psychiatrie, Psychologie und Psychotherapie im Kinder- und Jugendbereich sind ein abgeschlossenes Universitätsstudium in Medizin oder Psychologie, eine abgeschlossene Kinder- und Jugendpsychotherapieausbildung an einem anerkannten Ausbildungsinstitut, eine abgeschlossene Supervisionsausbildung sowie eine (meist) mindestens fünfjährige Berufstätigkeit auf dem entsprechenden Arbeitsgebiet (Felder und Schürmann 2011). Die Anerkennung der Supervisionstätigkeit wird durch die entsprechenden Berufsverbände und Ausbildungsinstitute festgelegt. Eine Supervisorin im Kinder- und Jugendbereich sollte mit den entsprechenden Fragestellungen vertraut sein und sich im regionalen Helfer-, Schul- und Justizsystem auskennen. Eine weitere Voraussetzung für eine Supervisionstätigkeit im Kinder- und Jugendbereich sind fundierte Kenntnisse der Kinder- und Jugendpsychopathologie (Resch 1999, Von Suchodoletz 2005, Scharfetter 2010, Steinhausen 2010, Herpertz 2017, Faber 2018).
In einem von den beiden Autoren angebotenen Supervisionsausbildungskurs im Kinder- und Jugendbereich in der Schweiz werden folgende Inhalte vermittelt: Supervisionstheorien; Supervisionsmethodik («Tools»); Supervisionsforschung; Beziehungsgestaltung in der Supervision; interdisziplinäre Fallsupervision; interdisziplinäre Teamsupervision; Entwicklung des Supervisors; Beendigung von Supervisionen; Identitätsbildung im Verlaufe des Supervisionsprozesses; schulenübergreifende Supervision; praktische Anleitung zur Durchführung von Supervisionen; Vermittlung von Handlungskompetenzen; Besprechung, Evaluation und Optimierung supervisorischer Prozesse durch Live- und Videosupervisionen und Rollenspielen.

Methodik der Supervision im Kinder- und Jugendbereich

Wir haben im Verlauf unserer langjährigen Supervisionstätigkeit ein fünfdimensionalse Konzept der Supervisionsmethodik entwickelt, das hier erstmals publiziert wird:
1. Klientensystem: Wer ist der Indexpatient? Familie, psychosoziales Umfeld, Schulsystem, Pädagogik, Kultur, Religion, Tradition, Integration, Asylbehörde, Versicherungen, Helfersystem, Kollegen, Kinderärzte, Kinderkliniken, Polizei, Jugendanwaltschaft, forensische Begutachtung?
2. Institutionelles System: Klinikleitung, leitende Psychologinnen, Anleitung, Beaufsichtigung, Kompetenz, psychotherapeutische und politische Ausrichtung der Institution, Psychoterror und Mobbing, Freiheit des Denkens, Laissez-faire-Politik, tolerante Führung oder Führung durch «Prägung»?
3. Therapeutensystem: Therapeutenpersönlichkeit, Therapeutenbiographie, Familiensituation, familiäre Belastungen, Schwangerschaft, bevorstehende Heirat oder Facharztprüfungen, Krankheiten, Partnerschaftsprobleme, Trennung, Erschöpfungsdepression, Zukunftslosigkeit, psychotherapeutische Identitätsfindung, beginnendes Burnout, Finden einer professionellen Distanz?
4. Ausbildungssysteme: Besteht ein Ausbildungs-Curriculum und wird dieses von der Institution gefördert? Tolerante oder totalitäre Institutsleitung? Besteht ein inter-institutioneller Dialog mit anderen Kliniken? Werden die Teilnahme an Weiterbildungen und Kongressbesuche von der Institution gefördert, sogar finanziell unterstützt oder verhindert?
5. Supervisionssysteme: Bestehen Möglichkeiten zur internen und/oder externen Supervision, einzeln oder im Team? Wertschätzung oder Entwertung von anderen therapeutischen Schulen in der Supervision?
Mit der allegorischen Bezeichnung «Fünfdimensionales Konzept der Supervision» soll angedeutet werden, wie komplex die Supervision im Kindes- und Jugendbereich ist. Durch eine Komplexizitätsreduktion auf fünf Aspekte kann eine Klarheit geschaffen werden, in welchen Bereichen Ressourcen oder Probleme bestehen.

Beziehungsgestaltung

Im Kinder- und Jugendbereich sollte von der Supervisorin ein grundsätzliches Verständnis bestehen, dass gerade bei Auszubildenden, die noch keine Selbsterfahrungstherapie absolviert haben, das unvermittelte Anspringen von eigenen Kindheitserinnerungen ein unreflektiertes, unbewusstes Mitagieren auslösen kann. In der Supervision kann eine fachliche Vermittlung der Perspektive der Kinder oder der Jugendlichen den Auszubildenden ermöglichen, die eigenen Anteile einer Interpretation der Symptomatik zu erkennen. Es ist ein zentrales Anliegen der Supervision im Kindes- und Jugendalter, in einer offenen, zeitweise humorvollen und wohlwollenden Atmosphäre Fachkompetenz und Fachwissen zu vermitteln (siehe Beziehungsgestaltung im Kapitel «Einzelsupervision»).

Abschluss der Supervision

Modellhaft für den Abschluss einer Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter sollte das frühzeitige Ansprechen und Konzeptualisieren des Abschlusses einer Supervision sein. So kann der Therapeutin vermittelt werden, wie wichtig es ist, fachlich korrekt und dem Entwicklungsstande des Klienten entsprechend den Abschluss vorzubereiten (Schürmann 1986, Novick 2008) (siehe Abschluss der Supervision im Kapitel «Einzelsupervision»).

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Prof. Dr. med. Kurt Schürmann

Prof. Dr. med. Kurt Schürmann ist Facharzt FMH für Kinder- und Jugend- Psychiatrie und Psychotherapie und Facharzt FMH für Kinder-und Jugendmedizin sowie Titularprofessor an der Philosophischen Fakultät der Universität Freiburg.

Prof. Dr. med. Wilhelm Felder

Prof. Dr. med. Wilhelm Felder, Facharzt für Kinder- und Jugend-Psychiatrie und Psychotherapie, ist seit 2012 Vorsitzender der Kursleitung des Instituts für Psychotherapie für Kinder- und Jugendliche (IPKJ) der Universitätskliniken für Kinder- und Jugendpsychiatrie Bern, Basel, Zürich. 2007-2012 war er ärztlicher Direktor Universitäre Psychiatrische Dienste Bern (UPD), 2006-2011 Präsident der Schweizerischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (SGKJPP) und 1991-2012 Direktor der Kinder- und Jugendpsychiatrischen Klinik und Poliklinik der Universität Bern.

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