access_time published 15.11.2019

Ethik in der Supervision

Prof. Dr. med. Wilhelm Felder
Prof. Dr. med. Kurt Schürmann

Supervision

Ethik in der Supervision

15.11.2019

Zusammenfassung

Auch in der Psychiatrie gelten die gleichen ethischen Grundprinzipien von Autonomie, Fürsorge, Schadensvermeidung und Gerechtigkeit. Ihre Anwendung hat angesichts der therapeutischen Beziehung, die doch in vielen Aspekten von der Arzt-Patienten-Beziehung in der somatischen Medizin abweicht, einige Besonderheiten. Die Psychotherapeutin muss sich bei jeder Therapie fragen, inwiefern sie sich mit dem Patienten auf das Thema Werte und Normen einlässt, und sie muss in der Lage sein, als Therapeutin nicht nur mit Schuldgefühlen, sondern auch mit Schuld umzugehen.

Die Hauptprinzipien

Üblicherweise werden zum Thema Ethik in der Medizin die vier Kriterien erwähnt, die Beauchamp und Childress 1977 formuliert haben: Autonomie, Fürsorge, Schadensvermeidung, Gerechtigkeit.
Die ersten drei Kriterien stehen in engem Zusammenhang mit der psychiatrisch-psychotherapeutischen Tätigkeit, während sich das vierte Kriterium nicht so ohne weiteres aus der Fachdiskussion im engeren Sinne erschliesst.
Meistens ist die fachliche Beurteilung einer komplexen Frage wie der bezüglich einer Zwangseinweisung in eine Klinik oder einer Zwangsbehandlung hinreichend klar. Der Jugendliche, der zwar im Verlauf einer ambulanten Psychotherapie eine Suizididee äussert, sich davon aber distanzieren kann, in einem hinreichend tragfähigen Umfeld lebt und absprachefähig ist, wird nicht gegen seinen Willen hospitalisiert werden. Die Frage, ob aus ethischer Sicht nicht die Fürsorge für den Patienten eine Einweisung erfordert hätte, bringt keine neuen Gesichtspunkte. Umgekehrt wird die psychotische Patientin, die selbst- und fremdgefährlich ist, keine Krankheitseinsicht zeigt und nicht zu einer ambulanten Therapie zustimmt, einzuweisen sein. Die Frage, ob aus ethischen Gründen ihre Autonomie nicht zu berücksichtigen gewesen wäre, bringt auch keine neuen Gesichtspunkte.
Neben vielen fachlich klaren Situationen gibt es aber auch viele, die aus fachlicher Sicht nicht so eindeutig zu beurteilen sind. Es gehört zu den Anforderungen an jeden Psychotherapeuten, Unsicherheiten auszuhalten. Trotzdem kann man meist, frei nach Watzlawick, nicht nicht entscheiden. Entweder man entschliesst sich in einem gegebenen Moment, eine Zwangseinweisung vorzunehmen, oder nicht. Natürlich kann man im letzteren Fall sagen, man warte noch ab. Im Moment ist aber der Entscheid: Nicht-Einweisung. In einer Situation, die fachlich nicht ganz klar ist, kann ein ethischer Diskurs, können ethische Fragen hilfreich sein:


Intellektuelle Redlichkeit
Damit meinen wir im Zusammenhang mit Psychotherapie, dass sich der Therapeut hinreichend Rechenschaft ablegt, auf welcher Grundlage sein konkretes therapeutisches Handeln bei einem bestimmten Patienten beruht: Wie viele Patienten mit vergleichbarem Zustandsbild hat er schon behandelt? Wie viel von diesen Behandlungen wurde kritisch reflektiert – sei das nun alleine oder in der Supervision? (Wer häufig unreflektiert ein Verhaltensmuster an den Tag gelegt hat, hat u.U. einfach häufig denselben Fehler wiederholt.) Über welches Fachwissen verfügt der Therapeut zu diesem Störungsbild? So lange Therapien einigermassen erfolgreich verlaufen, stellt sich im Alltag die Frage nach der intellektuellen Redlichkeit nicht. Wenn aber Probleme auftauchen, macht es einen Unterschied, ob der Therapeut sich genauer Rechenschaft ablegt, auf welchem Wissen genau und welchen Erfahrungen genau seine aktuelle Entscheidung beruht. Auch ein erfahrener Kliniker hat u.U. erst einen Patienten behandelt, der gleichzeitig eine Schizophrenie und eine Suchterkrankung hatte. Wie tragfähig ist hier seine Entscheidungsbasis für den Umgang mit einem zweiten Patienten?


Angst vor den Folgen einer Handlung bzw. Unterlassung
Mit der zunehmenden Verrechtlichung auch in der Psychiatrie besteht das Risiko, dass der Therapeut eine Entscheidung fällt, die auch damit begründet ist, sich selbst drohende unangenehme Folgen zu ersparen: Will der Therapeut also durch Handeln oder Unterlassung sich eine Strafanzeige ersparen? Auch gilt wiederum: In eindeutigen Fällen muss der Therapeut keine Angst vor allfälligen Strafanzeigen haben. In fachlich nicht ganz eindeutigen Fällen wird ihn diese Angst mehr beschleichen.


Lustgewinn/Unlustvermeidung
Das Thema der sexuellen Ausbeutung von Patienten ist hinreichend bekannt. Alltäglicher ist die Situation, dass der Therapeut die Behandlung von interessanten, ihm sympathischen Patienten länger durchführt als beim gleichen Zustandsbild eines weniger sympathischen Patienten. Unlustvermeidung kann ein Thema im Zusammenhang mit belastenden Patienten und Feiertagen/Urlaub des Therapeuten sein. Einen Suchtpatienten oder eine Borderline-Patientin über Weihnachten in der Klinik zu wissen, ermöglicht dem Therapeuten weniger turbulente Feiertage.
Wie bereits erwähnt nimmt das ethische Kriterium «Gerechtigkeit» im Kontext der Psychotherapie insofern eine gewisse Sonderstellung ein, als es sich nicht direkt aus der fachlich-psychotherapeutischen Diskussion erschliesst. In der somatischen Medizin spielen Kostenüberlegungen und damit auch Fragen der Gerechtigkeit zunehmend eine Rolle. In der Psychotherapie spielen die Finanzen eine untergeordnete Rolle. Natürlich ist es so, dass es sich Reichere leisten können, zu einem Psychologen in Therapie zu gehen, der nicht über die Krankenkasse abrechnet. Sie haben also eine grössere Auswahl bei den Therapeuten. Angesichts der hohen Therapeutendichte in der Schweiz – Psychiater und delegiert arbeitende Psychologen – kann man aber sagen, dass jeder, der eine Therapie will, auch eine bekommt. Die Gerechtigkeitsfrage bezieht sich in der Schweiz unserer Meinung nach eher auf den Aspekt, ob alle, die eine Therapie benötigen, auch eine erhalten. Natürlich ist das nicht der Fall und wird es auch nie sein. Anzustreben wäre allerdings, dass die Informationen über psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungen verbessert würden.
Bezogen auf den einzelnen Therapeuten liesse sich allenfalls die Frage aufwerfen, wie ethisch es ist, Patienten immer wieder abzuweisen, anderseits aber sympathische Patienten möglichst lange «zu begleiten». Aus fachlichen Gründen gibt es nicht eine exakt anzugebende Anzahl Therapiestunden, die ein Patient benötigt. Es gibt aber sehr wohl eine gewisse Bandbreite an fachlich vertretbaren Therapiestunden. Dass ein individueller Therapeut bei einem Patienten am unteren Ende dieses Bandes ist und beim anderen Patienten am oberen Ende, ist per se nicht bedenklich. Wenn sich aber ein Muster ausbildet, ist es nicht so einfach zu entscheiden, ob nun eher eine Tranche Selbsterfahrung oder ein ethischer Diskurs angesagt ist. Falls es im Rahmen der Supervision gelingt, das Thema überhaupt anzusprechen, und der Supervisand einigermassen gewillt ist, darüber zu reflektieren, ist schon viel erreicht.

Schuld und Verantwortung als Themen in der Supervision

Patienten tragen in ihrem Leben Verantwortung für ihr Handeln. Sie können durch ihr Handeln schuldig werden an sich und an anderen. Der Therapeut ist geübt im Umgang mit Verantwortungs- und Schuldgefühlen. Braucht er für die Bereiche Verantwortung und Schuld eine andere Sprache, ein anderes Denken, oder darf er sich in diesen Bereich gar nicht begeben? Meines Erachtens ist es sinnvoll, dass sich der Therapeut der Diskussion stellt, wenn sich im Behandlungsverlauf zeigt, dass die Diskussion notwendig ist. Ein «outsourcing» an einen Pfarrer dürfte weniger hilfreich sein, wenn dies nicht vom Patient gewünscht ist. Natürlich kann es im Rahmen einer Psychotherapie nicht darum gehen, dass der Therapeut die Rolle eines Richters einnimmt und einen Schuld- oder Freispruch erlässt. Es könnte aber sinnvoll sein, dass er sich zur Reflexionshilfe für den Patienten der ethischen bzw. juristischen Denkweise und Terminologie bedient.
In der folgenden Darstellung stützen wir uns insbesondere auf Dagmar Fenner (2008). In der ethischen bzw. juristischen Terminologie wird differenziert zwischen folgenden Aspekten der Verantwortung eines Handelnden:

  • Handlungsabsicht mit beabsichtigter Folge = Handlungsziel;
  • Handlungsabsicht mit in Kauf genommenen Folgen = Begleiterscheinungen der gewählten Mittel;
  • nicht beabsichtigte, aber prinzipiell voraussehbare Folgen;
  • prinzipielle nicht voraussehbare, aber auch nicht sicher auszuschliessende negative Spätfolgen.

Neben der Differenzierung der verschiedenen Facetten von Verantwortung ist auch die Unterscheidung von Handeln, Unterlassen und Zulassen von Bedeutung. Unterlassen heisst, dass jemand etwas nicht tut, was er auch hätte tun können. Ethisch relevant sind Unterlassungen (ob willentlich oder unwillentlich), die negative Folgen für Personen haben und/oder Unterlassungen von Handlungen, zu denen man sich verpflichtet hat. Von Zulassen reden wir, wenn jemand ganz bewusst etwas nicht tut, obwohl er die Situation und die Folgen seines Unterlassens adäquat erfasst und den ablaufenden Prozess hätte stoppen oder mindestens beeinflussen können. Bei verschiedenen Formen der Beeinträchtigung von Kindern ist es nicht unwesentlich, inwiefern der einzelne Erwachsene (Mutter, Vater, Lehrer) Misshandlungen selbst ausgeführt hat, sie zugelassen hat oder eine Hilfeleistung an das Kind unterlassen hat.
Zur Beurteilung der Verantwortung und damit auch der moralischen Schuld des Einzelnen sind häufig Fragen der geteilten Verantwortung bei mehreren Akteuren von Relevanz. Häufig ist straf- bzw. haftpflichtrechtlich klarer, wer zur Verantwortung gezogen werden kann und muss, als wer welche moralische Schuld an einem fatalen Ausgang, z.B. einem Suizid in einer Klinik hat. Hier würde es sich ein Supervisor zu einfach machen, wenn er die Diskussion um die moralische Schuld des Therapeuten mit dem Hinweis auf die rechtliche Alleinverantwortung des Chefarztes abwürgen würde und nur von Schuldgefühlen des Therapeuten als psychodynamischem Problem sprechen möchte.
Für die moralische Beurteilung gelegentlich relevant ist die Frage, inwiefern ein individuelles Wissensdefizit, das zu einer Fehlbeurteilung mit negativen Folgen führt, moralisch zu verantworten ist oder nicht.
Es sei nochmals betont, dass weder der Therapeut noch der Supervisor sich als Straf- oder Moralrichter aufspielen sollen. Vielmehr vertreten wir hier die Meinung, dass sich der Therapeut dann einer in ethischen Denkmustern geführten Auseinandersetzung stellen soll, wenn der Patient dies ausdrücklich wünscht oder wenn es nach Meinung des Therapeuten hilfreich sein kann.
Genauso wie verschiedene Psychotherapeuten das gleiche Symptom unterschiedlich beurteilen, je nachdem ob sie psychoanalytisch, verhaltenstherapeutisch oder systemisch orientiert sind, gibt es unterschiedliche Beurteilungsmassstäbe für ethisch relevantes Handeln:

  • Gesinnungsethik: Welche Absicht oder Absichten hat der Handelnde? Damit verwandt die teleologische Ethik: was war das Ziel der Handlung?
  • Konsequentialistische Ethik: Der Wert einer Handlung bemisst sich ausschliesslich an den Folgen der Handlung (resp. Unterlassung).
  • Deontologische Ethik: Der Wert einer Handlung bemisst sich daran, wie sehr allgemeingültige Prinzipien eingehalten wurden oder nicht.

Genauso wie sich in der Psychotherapie viele Therapeuten als Eklektiker bezeichnen, ist das in der Ethik der Fall. Für die Zwecke der Psychotherapie und der Supervision geht es nicht darum, dass der Therapeut selbst die Auswahl vornimmt, sondern dass er dem Patienten verhilft, seinen eigenen moralischen Beurteilungsmassstab zu finden. Oben genannten Formen der Ethik gemeinsam ist die Annahme, dass moralische Aussagen grundsätzlich rational begründbar sind. Im erwähnten Beispiel vom Suizid eines Klinikpatienten könnte der Therapeut, der sich die Schuld an diesem Tod gibt, mit der Konsequenz seines Handelns bzw. Unterlassens, eben dem Suizid des Patienten argumentieren. Dann wäre es am Supervisor, die Problematik einer rein konsequentialistischen Ethik zu diskutieren.

 

Wie spricht der Psychotherapeut über Handlungen, die moralisch verwerflich sind?

Wenn ein Mensch als Akteur eine Handlung vornimmt, die einen anderen Menschen als Ziel dieser Handlung hat, wird diese eine Handlung sowohl vom Akteur wie vom Empfänger der Handlung subjektiv bewertet. Diese Bewertungen können übereinstimmen oder nicht. Abgesehen von der subjektiven Bewertung der beiden Menschen, die direkt an einer Handlung beteiligt sind, können aussenstehende Personen eine Bewertung vornehmen. So können Psychologinnen die Interaktionen zwischen einem Elternteil und einem Kind aus ihrer fachlichen Perspektive beurteilen. Sie können eine bestimmte Interaktion eher als entwicklungsfördernd beurteilen und dem Elternteil raten, mehr desselben zu tun. Oder sie können eine bestimmte Interaktion als entwicklungshemmend beurteilen und dem Elternteil raten, dies nicht mehr, zumindest nicht mehr so zu tun. Unausgesprochene Annahme im zweiten Fall ist folgende: Der Elternteil tat, was er für richtig hielt, ist aber bereit, sich eines Besseren belehren zu lassen. Dann kann die Psychologin die Sprache sprechen, die sie kennt: sie kann die gelernte Entwicklungspsychologie so formulieren, dass dieser Elternteil versteht, was nun im Interesse des Kindes zu tun ist.
Es kann sein, dass die vom Elternteil gesetzte Handlung für das Kind negativ war, der Elternteil dies auch einsieht, aber gleichzeitig geltend macht, dass er eben in solchen Situationen nicht gemäss seiner Einsicht Handeln könne. Dann kann die Psychologin ebenfalls ihre Sprache sprechen: Sie kann mit dem Elternteil selbst darüber reden, wie es zu dieser punktuellen Urteilsunfähigkeit kommt, oder versuchen, ihn zu motivieren, psychotherapeutische Hilfe in Anspruch zu nehmen.
Es kann aber auch sein, dass die Psychologin zum Schluss kommt, dass der Elternteil mindestens teilweise bzw. zeitweise negative Handlungen gegenüber dem Kind vornimmt, obwohl er wusste, dass diese Handlungen negativ sind, und obwohl er sich durchaus anders hätte verhalten können. Wenn die Psychologin die Situation so beurteilt, muss sie die zur Diskussion stehenden Handlungen als moralisch verwerflich bezeichnen bzw. muss für sich formulieren, dass dieser Elternteil in den Fällen moralisch verwerflich handelte. Welche Sprache spricht sie nun? Folgende Varianten – natürlich nicht in der hier pointierten Art – haben wir unterschiedlich häufig in Supervisionen gehört:

  • «Psychopathologisierung wider besseres Wissen»: Der Therapeut bietet dem Elternteil einen Deal an: «Wenn Sie bereit sind, zu sagen, dass das, was Sie taten, nicht gut für das Kind ist, bin ich bereit zu sagen, dass Sie es ja nur gut meinten aber nicht anders konnten.»
  • Rückzug auf subjektive, persönliche Haltung und Einstellung: «Ich persönlich finde es nicht gut, wenn Eltern ihre Kinder schlagen. Das ist meine subjektive Meinung und ich sehe, dass Sie eine andere Meinung haben. Über persönliche Meinungen lässt sich bekanntlich nicht streiten, aber ich wollte, dass Sie meine Haltung zur Kenntnis nehmen.»
  • Drohung: «Sie schlagen Ihr Kind. Ich als Fachperson finde das inakzeptabel. Wenn ich weiter Hinweise darauf habe, dass Sie Ihr Kind schlagen, werde ich das der KESB melden.»
  • Vermeiden: «Sie schlagen Ihr Kind und Sie wissen, dass ich das weiss. Wir beide wissen aber auch, dass wir uns zu diesem Punkt nicht finden können. Sie werden Ihr Kind weiterhin schlagen und ich werde das nicht verhindern können. Deshalb werde ich mit Ihnen nicht über diese häusliche Gewalt sprechen, sondern über die die möglichen Unterstützungsmöglichkeiten für Ihr Kind in der Schule. Wenn Sie Ihr Einverständnis geben für die notwendige Legasthenie-Therapie, habe ich für das Kind mehr erreicht, als wenn ich mit Ihnen über die Gewaltanwendung rede und es zum erneuten Therapieabbruch kommt.»

Bei allen vier Mustern fühlen sich Therapeutinnen in der Regel nicht wohl, vielleicht sind sie sogar beschämt. Solche Situationen sind auch wesentliche Momente in der supervisorischen Beziehung. Nimmt der Supervisor die Scham der Therapeutin über ihr Verhalten in der Therapie wahr und vermeidet er es, das Thema anzusprechen, ist das zwar einerseits entlastend für die Therapeutin. Andererseits wird sie sich aber mehr oder weniger klar fragen, wie kompetent ihr Supervisor sei, wenn er solche wichtigen Aspekte nicht von sich aus anspricht. Natürlich kann der Supervisor, wenn er das Thema anspricht, kein Rezept, kein «Tool zu häuslicher Gewalt» liefern. Er kann aber der Therapeutin dazu verhelfen, dass sie klarer versteht, was sie selbst mit dieser individuellen Familie für eine Strategie verfolgen will. Manchmal gibt es auch in Psychotherapien keine wirklich guten Interventionen, die Therapeutin muss sich viel mehr Gedanken darüber machen, welche Intervention am wenigsten schädlich ist. Das braucht eine gewisse Bescheidenheit.

Werte als Themen in der Supervision

In Rahmen einer Psychotherapie können sich folgende Probleme im Zusammenhang mit ethischen Fragen ergeben: Menschen handeln. Sie bemühen sich, diese Handlungen zu begründen. Für diese Handlungsbegründungen ziehen sie Normen zu, denen sie sich verpflichtet fühlen. Über diese Normen lässt sich psychotherapeutisch sprechen (wie kommt dieser bestimmte Mensch mit dieser seiner Lebensgeschichte dazu, jetzt diese Normen befolgen zu wollen?), oder es lässt sich ethisch-philosophisch darüber sprechen (was sind die Möglichkeiten und Grenzen dieses Wertesystems?). Wann ist welcher Diskurs angebracht?
Welche Probleme ergeben sich und wie ist damit umzugehen, wenn Patient und Therapeut derselben Kultur angehören und die Wertefrage eine Rolle spielt: sowohl bei offensichtlichem Misfit wie auch bei sehr grosser Übereinstimmung?
Welche Probleme können sich ergeben, wenn Therapeut und Patient nicht derselben Kultur angehören?
Darf/muss sich der Psychotherapeut auf Diskussionen zur moralischen Beurteilung von Handlungen des Patienten einlassen?

 

Hat ein Diskurs über Werte Platz in einer Psychotherapie?
Patienten können im Rahmen einer Psychotherapie von sich aus die Frage stellen, was denn ein gutes Leben für sie wäre. Sie können sich fragen, wozu sie verpflichtet sind, was sie sich selbst, den ihnen nahe stehenden Menschen und der Gesellschaft allgemein schuldig sind. Der Therapeut kann in den meisten Fällen psychotherapeutisch darauf antworten, d.h. im Denken und in der Sprache seines Handwerks. Gibt es eine Indikation für einen Wechsel des Denkens und der Sprache, von der Psychotherapie zur Ethik als einer Subspezialität der Philosophie? Welche Voraussetzungen müssen seitens des Therapeuten gegeben sein?
Die Indikation ist u.E. dann gegeben, wenn beim Patienten erkennbar ist, dass er in der Lage ist, sich selbst einigermassen frei Handlungsnormen zu geben und diesen nachzuleben. Ist der Patient dagegen sehr stark von inneren und äusseren Zwängen beherrscht, dürfte der «Ausflug» in die Ethik im günstigsten Fall unnütz, vielleicht sogar verwirrend und beschämend sein. Nun sind die Grenzen alles andere als klar und starr. Der Therapeut muss sich also ein Bild zu machen versuchen, wie frei der Patient darin ist, sich selbst Normen zu setzen und diese mit gesundem Menschenverstand zu befolgen. Beschäftigen wir uns also zuerst mit der Diagnostik von Normen und Werten.
Menschen zeigen Persönlichkeitseigenschaften, die aus einer Interaktion von Anlage und Umwelt entstanden sind. Menschen können diese ihre Persönlichkeitseigenschaften pflegen, einüben, verstärken. Sie sagen dann, dass es ihnen wichtig sei, so zu sein, oder sie sagen, das sei für sie von Wert. Neugierige Menschen beschreiben sich als Personen, die immer etwas Neues lernen wollen, und dass genau das ihnen ein wichtiger Wert im Leben sei. Sie haben ihren freien Willen dazu benutzt, eine schon vorhandene Eigenschaft systematisch zu verstärken. Vielleicht taten sie es auch nicht. Vielleicht geben sie wie eh und je ihren Impulsen nach Neuem und Aufregendem nach und ihre einzige Leistung besteht darin, diesem «sensation seeking» einen sozial erwünschten Namen, Lernen, zu geben. Menschen fordern, in ihrem Sosein respektiert zu werden. Der Grund, warum sie Respekt einfordern, kann variieren. Der eine kann überzeugt sein, dass die von ihm gelebte Eigenschaft, beispielsweise besonders genau und verlässlich zu sein, in unserer Gesellschaft eine Kardinaltugend sei. Der andere fordert Respekt, weil hinter seinem Sosein eine lebenslange, disziplinierte Anstrengung stehe. Er lehnt es ab, sich nur die Extraversion, die ihm in die Wiege gelegt wurde, zuzuschreiben zu lassen, sondern bezeichnet sich als sozialkompetent durch eigene und beharrliche Leistung. Der Dritte fordert Respekt nicht wegen, sondern trotz seiner Persönlichkeitseigenschaften: auch ein bedächtiger, umständlicher, fast zwanghaft genauer Mensch verdiene Respekt, mehr vielleicht als ein anderer, müsse er doch täglich mit diesem seinem Schicksal fertig werden.
Menschen können auf Grund ihrer Lebensgeschichte bestimmte Überzeugungen herausgebildet haben. Diese Überzeugungen sind das Resultat einer teilweise bewussten, teilweise unbewussten Verarbeitung dessen, was ihnen wiederfuhr. Es ist eine Art Lerngeschichte. Diese so gebildeten Überzeugungen sind nicht einfache Konditionierungen. Der einzelne Mensch verarbeitet mit dem, was ihm an Potential zur Verfügung steht, mit mehr oder weniger Eifer, mit mehr oder weniger Ernsthaftigkeit seine Erfahrungen. Deshalb verlangt er, mehr oder weniger bewusst und reflektiert, dass sein Lebensweg und das, was er daraus gemacht hat, respektiert werde. Werte und Identität sind sehr nahe zusammen. Aus ihrer Identität leiten Menschen ab, was ihnen wichtig ist, was Wert für sie hat, wofür sie einstehen und umgekehrt.
Menschen können auch Vorlieben entwickeln, etwa für frische Luft oder Schokolade. Einige Menschen können sich in ihren Vorlieben ironisieren. Andere können aus dem, was einmal als harmlose Vorliebe begann, einen ernsthaften Lebensinhalt mit Vereinszugehörigkeit und einschlägigen Statutendiskussionen machen. Dazwischen gibt es Abstufungen. Variabel ist deshalb auch der Respekt, den diese Menschen für ihre Vorlieben einfordern.
Menschen können aus einem Missverhältnis von Belastungen, denen sie im Leben ausgesetzt sind, und den Ressourcen, die ihnen zur Bewältigung dieser Ressourcen zur Verfügung stehen, Verhaltens- und Denkmuster herausbilden, die für ihr weiteres Leben zu einer schweren Belastung werden und sie weiter von ihren Mitmenschen entfernen. Von einer pessimistischen Grundhaltung bis zu einer tiefgreifenden Verbitterung, die alle Lebensbereiche überschattet, gibt es ein Kontinuum. In der Fachliteratur gibt es den Begriff der Verbitterungsstörung, die behandelt werden kann. Wann ist Pessimismus eine Werthaltung, die respektiert werden muss, und wann eine zu behandelnde Störung?
Psychische Erkrankungen können auch Haltungen zu Wertefragen verändern. Ein Mensch, der in gesunden Tagen Selbstmord auf Grund seiner Wertehaltung ablehnt, kann in einer Depression Suizid begehen. Bei schwer psychisch Kranken können wir in der Regel ihr Verhalten und ihre verbalen Äusserungen hinreichend mit ihrer Erkrankung und ihrer Biographie erklären. Rassistischen Äusserungen eines akut wahnhaften Patienten oder eines Betrunkenen begegnen wir ausschliesslich unter dem Aspekt der Pathologie. Natürlich wissen wir, dass der Alkoholiker, wenn er wieder nüchtern ist, mit rassistischen Sprüchen weiterfahren kann. Im betrunkenen Zustand interessiert uns die Werteebene aber nicht. Abgesehen von diesen akuten Zustandsbildern oder dementiellen Prozessen schreiben wir jedem Patienten neben seiner psychischen Erkrankung auch Haltungen, ethische Positionen zu, die er in gewissem Sinne frei wählen kann und für die auch in diesem Sinne auch verantwortlich ist. Dies entspricht zwar dem «common sense», der Alltagspsychologie, die auch von Therapeuten gelebt, aber selten reflektiert wird.
Die Frage, inwiefern der Einzelne Verantwortung für seine Überzeugungen hat, wird kaum je diskutiert. Die Übergänge zwischen Persönlichkeitseigenschaft, die schicksalshaft gegeben ist, und Persönlichkeitseigenschaft, die Resultat einer persönlichen Leistung bzw. persönliches Versagen ist, sind schmal. Ob eine Person eher zurückhaltend oder eher extrovertiert ist, wird vorwiegend als unverschuldete bzw. unverdiente Eigenschaft angesehen. Wenn der Verschlossene aber kaum etwas Neues lernen will, wird dies meist als schuldhaft bezeichnet: Wenn er sich anstrengen würde, könnte er über seinen Schatten springen und sich neuen Erfahrungen aussetzen. Umgekehrt könnte der Extroverierte sich etwas mehr begrenzen und nicht jedem neuen Thema gleich aufsitzen und dabei alles Frühere vernachlässigen: Wenn er sich etwas anstrengen würde, könnte er sich bremsen, kontrollieren.
Wertehaltung und Psychopathologie lassen sich nicht fein säuberlich trennen. Es ist durchaus möglich, dass eine rassistische Haltung sehr viel zu tun hat mit einer Selbstwertproblematik. Dass diese Selbstwertproblematik Gegenstand der psychotherapeutischen Behandlung sein kann, ist offensichtlich. Wenn mit zunehmendem Selbstwert auch die rassistischen Äusserungen verschwinden (und nicht nur aus Rücksicht auf den Therapeuten vom Patienten unterlassen werden), ist das Problem gelöst. Was aber, wenn diese Äusserungen weiter bestehen? Heisst es dann, dass die Therapie nicht abgeschlossen ist, mehr desselben nötig ist? Nach welchen Kriterien unterscheidet der Therapeut, wann er ein Thema auch gegen Widerstand des Patienten angehen darf, ja muss, und wann er aus Respekt vor der Werthaltung des Patienten diese Wertehaltung nicht weiter in Frage stellt?
Zwischen einer krankhaften Überzeugung und einer einigermassen frei gewählten Wertehaltung besteht ein Kontinuum.
Individuelle Präferenzen, was gefällt und was nicht, gibt es vermutlich so viele, wie es Menschen gibt. Das, was gemeinhin unter einem ethischen Wert verstanden wird, lässt sich unter einer begrenzten Anzahl von Begriffen subsummieren. Versuchen wir zunächst, diese Werte inhaltlich zu umschreiben, und in einem zweiten Schritt dann Unterscheidungskriterien zu mehr oder weniger dysfunktionalen Überzeugungen zu formulieren.
Was sagt die Ethik als Subdisziplin der Philosophie zum Thema Werte? Natürlich gibt es auch in diesem Fach verschiedene Meinungen und Positionen. Zentrales Element und Ausgangspunkt der Reflexion ist die Handlungstheorie: Gegenstand der Ethik kann nur die mit freiem Willen vollzogene Handlung sein, nicht Verhalten, das unbewusst erfolgt. Die Ethik beschäftigt sich nun mit der Frage, wie diese Handlungen begründet werden. Auch hier gibt es wieder verschiedene Ansätze, unterschiedliche Handlungsbegründungen unter Oberbegriffe zusammenzufassen. Eine Einteilung bezieht sich auf die Zielsetzung der Handlung: Geht es um die Verfolgung persönlicher Ziele oder um die Verfolgung des Gemeinwohls? Entsprechend wird von einer Strebens-Ethik gesprochen, bei der das individuelle Glück des Individuums im Zentrum steht, bzw. von einer Sollens-Ethik, bei der die Frage im Vordergrund steht, wie sich die einzelnen Menschen verhalten sollten, damit es allen möglichst gut geht.
Steht bei einem einzelnen Patienten die Frage im Vordergrund, was für ihn und nur für ihn ein gutes Leben wäre, dürfte der Psychotherapeut in der Regel wohl bei seinem therapeutischen Denken und seiner therapeutischen Sprache bleiben. Allenfalls wird er den Patienten, sofern dieser das noch nicht tat, auf eine Entdeckungsreise zu all den grossen Geistern schicken, die ihre Gedanken zum guten Leben aufgeschrieben haben.
Fragen sich Menschen, ob sie in ihrem bisherigen Leben schuldig geworden sind, oder fragen sie sich, was sie in ihrem zukünftigen Leben für Verpflichtungen haben, befinden wir uns im Bereich der Sollens-Ethik. Dann setzt sich die Person mit der Frage auseinander, welche Normen mit welcher Begründung gelten. Neben der Unterscheidung in Strebens-Ethik und Sollens-Ethik können weitere Differenzierungen gemacht werden. Handlungsbegründungen können auch dahingehend differenziert werden, ob eher kognitive oder eher emotionale Aspekte im Vordergrund stehen. So wird etwa differenziert zwischen einer Gefühlsethik, in der Gefühle wie Mitleid im Vordergrund stehen, und Begründungen, die mehr kognitiv betont sind: Berufung auf Tradition, auf Vertragsverpflichtungen oder auf universell gültige Prinzipien.
Werte können in einem dreidimensionalen Raum dargestellt werden mit folgenden Dimensionen:

  • Zugehörigkeit/Bindung versus Freiheit/Selbstbestimmung
  • eher kognitiv versus eher emotional
  • eher egoistisch versus eher altruistisch

Zugehörigkeit/Bindung kann eher unter dem Aspekt der Traditionsgebundenheit erscheinen, mehr unter dem Aspekt einer sozialen allgemeinen Verpflichtung in verschiedenen Rollen oder eher unter dem Aspekt individueller Verpflichtungen einzelnen Personen gegenüber. Diese verschiedenen Aspekte können eher kognitiv betont sein oder mit wenig konkreten Argumenten, aber starken Mitgefühlen unterlegt sein. In allen drei Aspekten können altruistische Motive im Vordergrund sein, das Dienen in verschiedenen Facetten. Es können aber auch vorwiegend egoistische Motive bestehen, wenn die Einhaltung von traditionellen Werten und Normen oder das Befolgen von Verpflichtungen mit persönlichem Gewinn (Status, Erbe) verbunden ist.
Freiheit/Selbstbestimmung kann mehr unter dem Aspekt «Freiheit von ...» («ich will mir nichts sagen lassen») oder mehr unter dem Aspekt «Freiheit für ...» («ich will auf dem Weg zur Erreichung des von mir gesetzten Kontinuum Ziels keine Hindernisse im Weg haben»). Ein dritter Aspekt besteht im Wunsch oder der Forderung, dass die persönliche Autonomie wahrgenommen und respektiert wird. Die mehr emotionale Variante dieses Wertes besteht in einem vorwiegenden Lustprinzip oder in der kultivierteren Version des Epikureers.
Betrachten wir nun das beispielsweise in der Dimension der Traditionsgebundenheit: Am pathologischen Ende sprechen wir von einer unreifen Person, die eine mangelhafte Ablösung und Individuation durchgemacht hat. Wie unterscheidet sich so eine Person von einer Person, die vorwiegend frei und selbstgewählt traditionelle Werte vertritt? Der unreife Traditionalist wird Menschen, die entgegengesetzte Werte vertreten, entweder verachten und bekämpfen, oder sie sind ihm egal. Der Therapeut wird im Rahmen seiner Behandlung den Patienten zu gegebenem Zeitpunkt ermuntern, selbst zu denken, und selbstverständlich das Resultat dieser Bemühungen akzeptieren, sofern es wirklich selbst erarbeitet und nicht wieder übernommen ist von einem anderen «Vordenker». Der reife Traditionalist wird im Rahmen seiner Reflexionsfähigkeit bereit sein, über seine Position zu diskutieren. Er vertritt seine Position und ist tolerant gegenüber abweichenden Meinungen, auch wenn es ihm nicht gleichgültig ist. Nun wird es dem Therapeuten nicht in den Sinn kommen, den reifen Traditionalisten bezüglich dieser Wertehaltung therapieren zu wollen. Schwieriger wird es aber, wenn die Person, die traditionelle Werte vertritt, gleichzeitig wenig neugierig und eher schüchtern zurückhaltend ist, ohne dass hier von einer Störung von Krankheitswert gesprochen werden kann. Die Kunst wird hier sein, den Patienten in eine respektvolle Diskussion zu ziehen, um besser verstehen zu können, ob diese Haltung eher entwicklungsbeschränkend und dysfunktional ist oder Teil der Persönlichkeit. Liegt die Position doch eher auf der «gesunden» Seite, dürfte die Person mindestens teilweise in der Lage sein, sich zu distanzieren, zu relativieren, sich spielerisch in andere Positionen zu versetzen.
Das Fazit all dieser Überlegungen lautet wie folgt: In bestimmten Phasen der Psychotherapie kann es durchaus sinnvoll sein, philosophisch-ethische Konstrukte zu verwenden, um dem Patienten behilflich zu sein, die Normen, nach denen er leben möchte, besser bewusst zu verstehen und zu beschreiben. (Entgegen allen anders lautenden Lippenbekenntnissen glauben wir Psychotherapeuten halt immer noch, dass Wissen gut macht.)

Wertehaltung des Therapeuten vs. Wertehaltung des Patienten innerhalb derselben Kultur
Meist wird die Wertehaltung von Patient und Therapeut die Therapie nicht wesentlich beeinflussen.
Es ist denkbar, dass eine grosse Übereinstimmung der Wertesysteme zumindest in gewissen Aspekten für die Therapie schädlich ist. Beispielsweise kann eine hedonistische Haltung des Therapeuten dazu führen, dass er den Suchtmittelkonsum des Patienten zu lange unterschätzt. Das ist ein klassisch supervisorisches Thema. Ein sehr konservativ-traditionalistischer Therapeut sieht in seinem Patienten vielleicht zu lange einen Gesinnungsgenossen und nicht den Menschen, der sich nicht hinreichend aus der Welt seiner Vorväter befreien konnte.
Häufiger aber dürfte ein Misfit zwischen den Wertesystemen des Therapeuten und des Patienten die therapeutische Beziehung belasten. Seitens des Therapeuten können zwei unterschiedliche Beziehungsfehler gemacht werden: (a) Der Therapeut hält die Unterschiede nur aus, indem er die Haltung des Patienten als Ausdruck der psychischen Störung definiert und damit den Patienten kranker macht, als er ist. Der Patient fühlt sich nicht ernst genommen und herabgewürdigt. (b) Der Therapeut erklärt den Patienten für seine Position voll verantwortlich und will mit ihm eine argumentative Auseinandersetzung unter Gleichen (bezüglich psychischer Gesundheit, Bildung und Intelligenz) führen, womit der Patient überfordert und immer wieder als Verlierer im Rededuell gedemütigt ist.
Die beiden Beispiele beziehen sich auf Einzeltherapien mit Jugendlichen oder Erwachsenen. In der Arbeit mit Kindern und Jugendlichen unter Einbezug der Familie geschieht es nicht selten, dass innerhalb der Familie Unterschiede bestehen bezüglich Positionierung zu einzelnen Werten. Ich denke dabei mehr an Unterschiede zwischen den Eltern als Unterschiede zwischen den Eltern und den Jugendlichen. Wenn es um Fragen des Lernens, des Umfangs des «Gamens», des Konsums von Suchtmitteln geht, ist kaum je eine Wertediskussion im Vordergrund, sondern es geht um Ablösung, Autonomie usw. Vertreten Mutter und Vater unterschiedliche Werte  typischerweise der Vater Leistung und Erfolg, die Mutter Natur, Kreativität und Beziehungen , kann dahinter ein Paarkonflikt stehen, bei dem es um andere Themen geht. Es wäre aber falsch, generell davon auszugehen, dass es immer so sein muss. Was kann der Therapeut in einer solchen Situation falsch machen? Wenn der Therapeut, egal ob der den Konflikt als echten Wertekonflikt oder Pseudokonflikt betrachtet, sich um Neutralität bemüht, kann er sich am Ende zwischen alle Stühle setzen, weder den Eltern noch dem Kind helfen und zuletzt erleben, wie die Eltern die Behandlung abbrechen. Falsch wäre es auch, wenn er Neutralität predigen würde, faktisch und kaum bewusst aber im Namen des Kindeswohls für einen Elternteil Position beziehen würde. Unseres Erachtens ist es notwendig, dass der Therapeut bereit und in der Lage ist, eine Diskussion um unterschiedliche Werte mit den Eltern zu führen. Wenn er die Sicherheit hat, dass er das könnte, falls es sich als sinnvoll erweisen würde, wird er authentischer in der Situation bleiben können als wenn er seine solche Situation fürchtet und darum mit allen Mitteln zu verhindern versucht. Diese Sicherheit kann er in der Supervision erarbeiten.
Wertehaltung des Therapeuten und Wertehaltung des Patienten bei unterschiedlichen Kulturen
Verschiedene Kulturen zeigen unterschiedliche Praktiken, die wir zum Teil auf unterschiedliche Werte zurückführen. Nun gehört es schon zur Allgemeinbildung, dass der Aufgeklärte sich des Eurozentrismus bewusst ist und nicht unbesehen die Werte der europäischen Kultur zum Bewertungsmassstab nimmt. Das schliesst nicht aus, dass universell gültige Menschenrechte postuliert werden (deren Herleitung wiederum westlichem Denken entspringt), die über kulturellen Eigenheiten stehen sollen (z.B. Beschneidung von Frauen).
Im therapeutischen Alltag spielen diese Fragen auch bei Migranten kaum eine Rolle. Anspruchsvoller wird das Problem bei unserem Menschenbild. Wir haben in der Regel keine Probleme, den westlichen Individualismus zu geisseln, wenn er mit Egoismus und Konsumdenken verbunden ist, und den asiatischen Familiensinn zu preisen, wenn er mit gegenseitiger Unterstützung verbunden ist. Wenn aber das kosovarische Mädchen unserer Ansicht nach von der Familie in der individuellen Entfaltung gehemmt wird, entziehen wir uns einer Wertediskussion und stellen in unserer Eigenschaft als Psychotherapeuten Forderungen an die Familie, die mit unserem Menschenbild, nicht dem ihren kompatibel sind. Wir tun dies, weil wir trotz aller Lippenbekenntnisse von gegenseitigem Respekt der Kulturen doch überzeugt sind, dass die westliche Kultur bezüglich ihrer Haltung zum einzelnen Menschen eine höhere Entwicklung darstellt als die Kulturen, die dem Einzelnen einen geringeren Wert zumessen. Zwei theoretische Modelle mögen veranschaulichen, wie die westliche Wertehaltung als universell gültig dargestellt wird:

  • In der Moralentwicklung nach Kohlberg ist die zweithöchste Stufe die Orientierung an sozialen Abkommen und interpersonalen Übereinkünften. Die höchste Stufe der Moralentwicklung aber ist die Orientierung an den eigenen, persönlichen Gewissensgrundsätzen.
  • In der Hierarchie der Bedürfnisse nach Maslow ist das oberste Bedürfnis das nach Selbstverwirklichung.

Wir glauben, dass auch wir Psychotherapeuten sehr tief im westlichen Denken sozialisiert sind, das sich in vielen Modellen widerspiegelt, mit denen wir arbeiten. Diese Sozialisierung können wir nicht ablegen, wenn wir unseren Therapieraum betreten. Wir können vielleicht durch bessere Reflexion die verschiedenen Ebenen für uns klarer sehen und dann im Kontakt mit unseren Patienten etwas konsistenter, etwas glaubwürdiger sein.
Kommen wir zurück auf das kosovarische Mädchen. Was kann der Therapeut hier falsch machen? Er kann seine Position den Eltern offenlegen, daraus abgeleitet seine Forderungen bezüglich Erziehungsstil der Eltern formulieren und dann, wenn die Eltern nicht kooperieren, eine Gefährdungsmeldung lancieren. Natürlich hat er Recht, dass das Kindeswohl gefährdet ist. In diesem Sinne ist das Wohl vieler Kinder gefährdet. Die Frage ist nicht die, ob das Kindeswohl gefährdet ist, sondern, ob es Massnahmen, die gegen den Willen der Eltern angeordnet und umgesetzt würden, die Wahrscheinlichkeit für eine bessere Entwicklung des Kindes deutlich vergrössern würden. Mit grosser Wahrscheinlichkeit verläuft eine Gefährdungsmeldung in einer solchen Situation im Sand, erhöht aber über längere Zeit den Druck auf die Familie und wird die Situation der Kinder damit eher verschlechtern. Hier muss der Therapeut über lange Zeit aushalten, dass Eltern ihre Kinder nicht so erziehen, wie der Therapeut es für richtig hält, eine Grundsatzdiskussion vermeiden, da sie nicht zielführend ist, sondern versuchen, in kleinen Schritten die Situation des Mädchens zu verbessern. Muss das Mädchen ein Ämtli weniger machen und hat es 30 Minuten mehr Zeit für die Hausaufgaben, statt zu den kleineren Geschwistern zu schauen, ist diesem Mädchen mehr geholfen, als wenn der Therapeut den Eltern etwas über die Gleichheit der Geschlechter vorträgt.

Wertehaltungen im professionellen Team

Meinungsverschiedenheiten im Team bezüglich Priorität von Werten
Die einzelnen Teammitglieder können unterschiedlicher Meinung sein, was mit einem Patienten zu tun sei. Diese Meinungsverschiedenheit kann teilweise oder ganz auf unterschiedlichen Werthaltungen der Teammitglieder beruhen. Während fachliche Meinungsunterschiede in der Regel durch eine vertiefte und hinreichend lange Diskussion geklärt werden können, sofern es wirklich nur um die Fachfragen und nicht um Teamdynamik geht, ist dies bei Werteunterschieden kaum möglich und auch nicht das Ziel. Hier muss vielmehr nach einem angemessenen Zeitraum für die Diskussion ein Weg gefunden werden, wie trotz weiter bestehender unterschiedlicher Meinung über die weitere Behandlung auf Grund von Werteunterschieden eine Entscheidung gefunden werden kann. Es bieten sich zwei verschiedene Entscheidungswege an: Entscheid durch Mehrheitsbeschluss oder Entscheid durch den/die Verantwortungsträger. Unabhängig davon, wie ein Entscheid zu Stande kam, kann die Umsetzung des Entscheides eine grosse Herausforderung sein.
Beispiel: Eine lernbehinderte Jugendliche aus Mazedonien wird von ihrem Cousin vergewaltigt und wird mit einem psychotischen Zustandsbild psychiatrisch hospitalisiert. Die Eltern möchten, nachdem ein einheimischer Arzt ihre Jungfräulichkeit attestiert hat, eine Zwangsverheiratung ihrer Tochter mit einem Bauer in Mazedonien. Es ist klar, dass die Tochter von der Familie verstossen würde, wenn sie mit Obhutsentzug in der Schweiz platziert würde. Die Patientin selbst stimmt dem Plan der Eltern zu, ist aber offensichtlich nicht urteilsfähig. Das Team ist bezüglich dieser beiden Optionen gespalten. Wird entschieden, dass die Patientin nach Abklingen des psychotischen Zustandsbildes wieder den Eltern übergeben wird, kann dies umgesetzt werden. Hier stellt sich die Frage, welche Auswirkungen dieser Entscheid auf die Arbeitshaltung der Mitarbeiter hat, die unterschiedlicher Meinung waren. Wird entschieden, dass die Patientin vorerst hospitalisiert bleibt und der KESB Antrag auf Obhutsentzug gestellt wird, kann sich das Problem stellen, dass die Mitarbeiter, die diesem Vorgehen nicht zustimmen, dieses Vorgehen nicht mittragen und allenfalls sabotieren.


Homogene Wertehaltungen eines professionellen Teams
Ein Team kann bezüglich der arbeitsbezogenen Werte sehr homogen sein und mit dieser Haltung mit den Wertehaltungen eines einzelnen Patienten und seiner Familie in Konflikt geraten. So können in einem professionellen pädagogisch-psychiatrischen Team recht deutlich Werte vertreten werden, die politisch als rot-grün bezeichnet würden. Mit einem Patienten, der in dieser Terminologie als rechtsbürgerlich zu beschreiben wäre, können sich Probleme ergeben, die mindestens teilweise auf diese unterschiedliche Wertehaltung zurückzuführen sind. Neben diesen offensichtlichen Wertekonflikten kann es auch einfachere, deswegen nicht harmlosere Wertekonflikte geben. So kann ein professionelles Team den Wert Autonomie in der Entwicklung von Jugendlichen sehr hoch gewichten und mit diesen Vorstellungen am oberen Rand der Norm mit Jugendlichen, die in ihrem Entwicklungstempo eher langsam sind, ohne allein deswegen krank oder gestört zu sein, unnötigerweise Konflikte provozieren. Im letztgenannten Beispiel wäre es eine supervisorische Aufgabe, das Team in die Reflexion darüber zu führen, was entwicklungspsychologisch einigermassen gesichertes Wissen ist und was darüber hinaus vom Team als Wertsetzung vorgenommen wurde.

Wie kann man Ethik in der Supervision lehren?

Die wohl häufigste unethische Handlung in der Psychotherapie/Psychiatrie ist der Versicherungsbetrug: mehr verrechnen, als geleistet wurde. An diesem Beispiel lässt sich auch zeigen, was lehrbar ist und was nicht. Es dürfte während der Assistenzzeit wohl wenig nützen, die jungen Ärzte und Psychologinnen darauf hinzuweisen, dass es unethisch ist, mehr zu verrechnen, als geleistet wurde. Wahrscheinlich ist es wirksamer, die Auszubildenden bei entsprechender Gelegenheit darauf hinzuweisen, dass die spezifische Eigenheit der therapeutischen Beziehung, die insofern eine asymmetrische sein muss, als es um die Befriedigung der Bedürfnisse des Patienten und nicht der des Therapeuten geht, auch eine Risikokonstellation für den Therapeuten darstellt. Am Ende eines langen Arbeitstages kann er das Gefühl haben «nur zu geben und nichts zu bekommen». Natürlich weiss er kognitiv, dass es nicht die Aufgabe der Patienten ist, ihm Zuwendung und Applaus zu geben. Aus dem Gefühl des «Zukurzgekommenseins» heraus aber wird er bei der abendlichen Abrechnung versucht sein, sich etwas schadlos zu halten, etwas mehr herauszunehmen, in der vollen Überzeugung, das auch verdient zu haben. Die gleiche Dynamik liegt vielen, nicht allen Fällen von sexuellen Übergriffen in der Psychotherapie zu Grunde. Wie man mit diesen alltäglichen beruflichen Risikosituationen anders umgehen kann, das kann man lehren, das kann man lernen.
Als Psychotherapeuten haben wir den Anspruch an uns, auf alle Aspekte des Lebens des Patienten einzugehen, sofern dies notwendig und/oder vom Patienten gewünscht ist. In diesem Sinne würden wir auch darauf eingehen, wenn der Patient zur Diskussion stellen will, ob er in seiner Eigentumswohnung eine neue Heizung installieren soll oder nicht. Selbstverständlich hätte der Therapeut nicht den Anspruch an sich, eine Meinung zur technischen Anlage abzugeben. Er wird aber das vom Patienten angebotene Beispiel dazu verwenden, um das therapeutische Thema, an dem er arbeitet, zu vertiefen. Je nachdem, ob beim Patienten mehr das Thema Autonomie oder Entscheidungsfähigkeit oder Problemlösefähigkeit im Vordergrund steht, wird der Therapeut anders damit umgehen. Nicht selten bringen Patienten das Thema Schuld und Verantwortung in die Psychotherapie. Es kann sein, dass der Patient diese Themen aus einer Krankheitsdynamik heraus einbringt. Wer eine Depression hat und von Schuld spricht, braucht eine Depressionsbehandlung und keinen ethischen Diskurs. Es kann aber auch sein, dass bei der Frage nach Schuld und Verantwortung der Krankheitsaspekt keine oder eine untergeordnete Rolle spielt. Die Mindestanforderung an den Therapeuten wäre dann, dass er den Patienten nicht pathologisiert und damit vielleicht auch exkulpiert. Wenn die alleinerziehende Mutter davon spricht, dass sie die Kinder zu oft sich selbst überlasse, ist es wohl richtig, von Schuldgefühlen zu sprechen. Wenn ein stark karriereorientierter Elternteil – ob Mutter oder Vater – diese Bedenken äussert, ist das Wort «Schuldgefühl» vielleicht falsch. Wenn sich der Psychotherapeut nicht auf die ethische Dimension einer Frage einlassen will, soll er das zumindest so benennen. Das kann man lehren, das kann man lernen.
Psychiatrie/Psychotherapie ist so ein riesiges Fachgebiet, dass kein Mensch alles wissen kann. Damit müssen Menschen heute in sehr vielen Berufen leben. Es stellt sich dann die Frage nach den Anforderungen an Wissen und Können, um mit Patienten hinreichend verantwortungsvoll arbeiten zu können. Wo diese Grenzlinie ist, kann in der Psychiatrie/Psychotherapie noch weniger klar angegeben werden als in der somatischen Medizin. Gerade deshalb kommt dem, was wir intellektuelle Redlichkeit nennen, eine grössere Bedeutung zu als in der somatischen Medizin. Was ist mein Wissenshintergrund wirklich, was mein Erfahrungshintergrund? Wo liegen meine Grenzen? Diese intellektuelle Redlichkeit kann man lehren, diese kann man lernen.

Literatur
Bondolfi A, Müller H. Medizinische Ethik im ärztlichen Alltag. Basel: EMH Schweizerischer Ärzteverlag; 1999.
Frank R. Ethische Fragen in der Kinder- und Jugendpsychiatrie. Stuttgart: Kohlhammer; 2002.
Hattab JY, Hrsg. Ethics and Child Mental Health. Jerusalem: Gefen Publishing House; 1994.

 

Prof. Dr. med. Wilhelm Felder

Prof. Dr. med. Wilhelm Felder, Facharzt für Kinder- und Jugend-Psychiatrie und Psychotherapie, ist seit 2012 Vorsitzender der Kursleitung des Instituts für Psychotherapie für Kinder- und Jugendliche (IPKJ) der Universitätskliniken für Kinder- und Jugendpsychiatrie Bern, Basel, Zürich. 2007-2012 war er ärztlicher Direktor Universitäre Psychiatrische Dienste Bern (UPD), 2006-2011 Präsident der Schweizerischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (SGKJPP) und 1991-2012 Direktor der Kinder- und Jugendpsychiatrischen Klinik und Poliklinik der Universität Bern.

Prof. Dr. med. Kurt Schürmann

Prof. Dr. med. Kurt Schürmann ist Facharzt FMH für Kinder- und Jugend- Psychiatrie und Psychotherapie und Facharzt FMH für Kinder-und Jugendmedizin sowie Titularprofessor an der Philosophischen Fakultät der Universität Freiburg.

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