access_time published 14.01.2020

Supervision in der Kinder- und Jugendmedizin

Prof. Dr. med. Kurt Schürmann
Prof. Dr. med. Wilhelm Felder

Supervision

Supervision in der Kinder- und Jugendmedizin

14.01.2020

Zusammenfassung

Der Fokus dieses Artikels liegt auf den verschiedenen Aspekten der praktischen Durchführung von Supervisionen in der Kinder- und Jugendmedizin. Die grundsätzlichen Aspekte der Einzel- und Gruppensupervision werden entsprechend den unterschiedlichen Fachdisziplinen besprochen.

Allgemeine Pädiatrie

Ziele einer Supervision in einem somatischen Arbeitsfeld sind:
•    Verbesserung der beruflichen und persönlichen Kompetenzen im Team;
•    Qualitätsverbesserung im Klientensystem;
•    Vermittlung von kommunikativen und klinischen Erfahrungen.

Eine Arbeitsteam-Supervision soll dazu führen, dass Synergien gefunden und Konflikte gelöst werden können, ferner dass die Kommunikation in eine praxisrelevante Verbindlichkeit umgesetzt und das Verständnis im Team für unterschiedliche Sichtweisen gefördert wird (Andersen 1996, Busch 2007, Eichert 2008, Schibli 2009, Felder 2011, Edding 2015). Für die Anerkennung der Supervisionstätigkeit in der Medizin sind ein abgeschlossenes Universitätsstudium in Medizin oder Psychologie, eine abgeschlossene Psychotherapieausbildung an einem anerkannten Ausbildungsinstitut, eine abgeschlossene Supervisionsausbildung sowie eine (meistens) mindestens fünfjährige Berufstätigkeit auf dem entsprechenden Arbeitsgebiet die Voraussetzungen (Felder und Schürmann 2011). Die Anerkennung der Supervisionstätigkeit wird durch die entsprechenden Berufsverbände und Ausbildungsinstitute festgelegt.

Sinnvollerweise sollte die Supervisorin auf dem somatischen Gebiet selbst einmal gearbeitet oder sich ein profundes Wissen über die Krankheiten und Behandlungsmethoden erarbeitet haben, bevor sie es sich zutraut, in einer somatischen Klinik Supervisionen anzubieten. Es ist keine gute Voraussetzung für eine konstruktive Supervision, wenn das Supervisandenteam ungeduldig wird, da ein Grossteil der Supervisionszeit dafür verbraucht wird, der Supervisorin klar zu machen, was man mit der medizinischen Terminologie im Sinne eines «Fachchinesisch» eigentlich aussagen will …

In der Supervision einer allgemeinen Abteilung einer kindermedizinischen Klinik handelt es sich dabei oft um Themen wie die Auseinandersetzung mit potentiell lebensbedrohlichen Krankheiten, der hohen Verantwortung des Pflegeteams, dem Umgang mit ungeduldigen, verzweifelten und «schwierigen» Eltern sowie den Erwartungen der Spitalleitung betreffend der Flexibilität des Personals bei organisatorischen oder personellen Engpässen (gerade in Spitzenzeiten bei Grippeepidemien oder ähnlichen Situationen). Ein besonderes Augenmerk in der Supervision ist auf die unterschiedliche professionelle Sozialisation im interdisziplinären Team zu richten, da die Ausbildungen in Pflege, Medizin, Physiotherapie, Ergotherapie, Pädagogik, Ernährungsberatung und Sozialpädagogik sehr unterschiedlich strukturiert sind.

Bei Supervisionen von niedergelassenen Kinderärztinnen und -ärzten kommen oft die Schwierigkeiten im kommunikativen Umgang mit den Eltern, die im Alltagsstress ein krankes Kind haben, und den unter Zeitdruck stehenden, oft im Viertelstundentakt arbeitenden Pädiatern zur Sprache. Unklarheiten über Auskunftsrechte und Auskunftspflichten an nicht sorgeberechtigte Eltern, Gefährdungsmeldungen, Abläufe im Jugendamt und die Vernetzung mit anderen Disziplinen können im Rahmen einer Supervision geklärt werden.

Kinderchirurgie

In der Supervision eines kinderchirurgischen Teams drehen die Themen meist um den Umgang mit Eltern in Notfallsituationen (Unfälle, dringende Operationsnotwendigkeit, Verbrennungen, prä-, peri- und postnatale Chirurgie (Hydrozephalus, Intersexualität, Lippenkiefergaumenmissbildungen, Herzfehler).

Kinderorthopädie

Es ist die Kunst der Kinderorthopädie, Kindern mit das Wachstum berücksichtigenden Eingriffen unter dem Fokus der Langzeitperspektive die Geh- und Handlungsfähigkeit zu erhalten oder überhaupt herzustellen. Da es sich dabei oft um mehrjährige Behandlungen mit wiederholten Eingriffen handelt, ist diese Langzeitperspektive in der Supervision adäquat zu berücksichtigen. Kinder mit Myelomeningocelen, Skoliosen, Dysmelien oder Glasknochenkrankheit stellen erhebliche Herausforderungen an eine komplexe interdisziplinäre Teamarbeit dar (Schürmann 1979,1980).

Kinderneurologie

Die Schwerpunkte der kinderneurologischen Tätigkeit liegen einerseits auf der diagnostischen, andererseits in der längerfristigen, oft jahrelangen therapeutischen Ebene. Die Fragestellung der Notwendigkeit einer invasiven Diagnostik, z.B. Bildgebung in Narkose bei Tumorverdacht bei einem Kleinkind, beinhaltet ein erhebliches Konfliktpotential, das sich im Kontakt Eltern/Pflegeteam/Medizin entladen kann. Die langjährige medikamentöse Einstellung von epilepsiekranken Kindern mit immer wieder auftretenden Anfällen kann zu Ermüdungserscheinungen und Überforderungssituationen im ambulanten und im stationären Bereich führen, die in einer Supervision aufgedeckt und geändert werden können. Ähnliche Situationen können bei Kindern mit Dysmorphien oder mit Muskeldystrophien entstehen (Sarimski 2007).

Kinderonkologie

Die onkologischen Behandlungsmethoden wie Chemotherapien, Bestrahlungen, Knochenmarkstransplantationen, Operationen mit der Option von Rezidiven und Spätkomplikationen verursachen oft eine psychosoziale Erschöpfung von Patienten, Eltern, Bezugspersonen, Pflege- und Behandlungsteams, die sinnvollerweise durch eine kontinuierliche Supervision mit einem psychoonkologischen Konzept aufgefangen werden können. Unter einem systemischen Aspekt sollten auch die Bedürfnisse der «gesunden» Geschwister berücksichtigt werden, gerade auch in sehr belastenden oder palliativmedizinischen Situationen im Sinne einer Sterbebegleitung (Harder 1991, Westhoff 2001, Loschnigg 2011).

Frühgeborenen-Intensivstation

Die technisch und seelisch ausserordentlich herausfordernde Arbeit auf einer Frühgeborenen-Intensivstation mit den Themen unvorbereitete Geburt, Isolettenproblematik, besorgten Eltern mit berechtigten Ängsten um die Gefahr des Behindertseins oder des Sterbens des Kindes sowie der Umgang mit Komplikationen können zu Teamkonflikten führen, die zum Teil in einer Supervision besprochen und für die Lösungsansätze gefunden werden können. Diese müssen dann aber von der medizinischen Leitung bewilligt und durchgesetzt werden (Greiner 2008).

Kinderintensivstation

Kinder, die auf einer Intensivstation behandelt werden müssen, sind in ihrer Existenz meistens lebensgefährlich bedroht. Die Familienangehörigen leiden unter dieser Situation und schwanken zwischen Hoffnung und Verzweiflung, leiden manchmal auch an Schuldgefühlen, diese Situation verursacht zu haben (Polytraumata nach Autounfall, Verbrennungen, Vergiftungen, Suizidversuche). Der Aufenthalt auf einer Intensivstation kann auch zu einer Wut der Angehörigen auf den Patienten führen (z.B. Alkohol- oder Drogenintoxikation). Solche komplexen Situationen können Pflegeteams an den Rand der Überforderung führen. Im prophylaktischen Sinne ist eine regelmässige fachkompetente Supervison hilfreich, damit Eskalationen verhindert werden können. Auch die Begleitung der Angehörigen bei einem «Coma vigile» oder nach einer Reanimation kann sehr belastend für ein Team sein (Fässler 1995).

Kinderpsychosomatik

Auf einer psychosomatischen Station in einem Kinderkrankenhaus findet man meist Kinder mit einer Fülle von psychopathologischen Phänomenen: Schulverweigerung, somatoforme Störungen, Zwangsproblematik, Anorexia nervosa, Traumatisierungen, beginnende Psychosen, Enkoprese, Enurese, psychosoziale Notfälle, Störungen des Sozialverhaltens und Depressionen. Kinder mit einem ausgeprägten ADHS, die schon von verschiedenen Schulen ausgeschlossen wurden, werden als Ultima ratio zur «medikamentösen Einstellung» hospitalisiert und wirbeln den Klinikalltag ordentlich auf. Ein konsequentes Behandlungskonzept, eine klare Aufteilung der medizinischen, pflegerischen und pädagogischen Kompetenzen, regelmässige Teamsitzungen und eine fachkompetente Fall- und Teamsupervision ermöglichen eine optimale Behandlung der Kinder sowie deren Eltern und Bezugspersonen (Mitscherlich 1969, Diodà 1999, Rothenberger 2005, Berger 2008, Grabe 2009, Garbani 2009, Landolt 2012, Melfsen 2012, Wewetzer 2012, Schimmelmann 2014, Gerlach 2016, Geiser 2017).

Kinderrehabilitation

Auf einer Kinderrehabilitations-Station wird mit viel Fachwissen und Geduld in einem interdisziplinären Team versucht, für Kinder die Voraussetzungen zu schaffen, wieder in die gewohnte Umgebung zurückkehren zu können. Der schmerzhafte Prozess, dass es wahrscheinlich nie mehr so sein wird wie «vorher», löst Vertrauens- und Versagenskrisen von Kindern, Eltern, Angehörigen und Teammitgliedern aus. Kinder nach Schädelhirntrauma und/oder Polytrauma, mit Hemi-, Para- und Tetraplegie, Tracheostoma, Epilepsie und vielen anderen Ursachen sind oft auf technische Hilfsmittel wie Stehbrett, Rollstuhl, Rollator, Spezialvelos und vieles mehr angewiesen. Eine optimale Rehabilitation hängt von der konstruktiven Zusammenarbeit mit dem Kind und den Eltern einerseits, andererseits mit dem interdisziplinären Team (Pflege, Ergotherapie, Physiotherapie, Logopädie, Heilpädagogik, Orthesen- und Rollstuhlmechaniker, Medizin, Sozialpädagogik und Sozialarbeit) zusammen.

Kindsschutz

Die Arbeit in einem Kindsschutzteam einer Kinderklinik stellt hohe Ansprüche an Kompetenz, Flexibilität und Vertrautheit mit den fürsorgerischen und gesetzlichen Möglichkeiten der lokalen Kinds- und Jugendschutzbehörde. Ein Kindsschutzteam muss rasch reagieren können, z.B. mit einem Antrag auf einen superprovisorischen Freiheitsentzug bei der lokalen Jugendbehörde, wenn misshandelnde Eltern das Opfer gegen ärztliche Meinung wieder nach Hause nehmen wollen. Der Supervision fällt die Rolle zu, antizipatorisch oder retrospektiv verschiedene potentielle Situationen zu besprechen, um Handlungsabläufe zu klären, so dass diese im Notfall vom Team rasch abgerufen werden können (Lips 2011, Landolt 2012, Maijd 2017).

Spezialsprechstunden

Im Zunehmen ist der Bedarf an Supervisionen für Teams von Spezialsprechstunden wie z.B. Diabetes-, Wachstums-, Dialyse-, Transgender- und Teenagersprechstunde. Auch hier ist die Voraussetzung, dass die Supervisorin die medizinischen Basiskenntnisse mitbringt, um dem Team die familiären und psycho-sozialen Implikationen besser vermitteln zu können (Schürmann 2000, Wallien 2008, Rauchfleisch 2009, Zhao 2010, Preuss 2016).

Schlussbetrachtungen

Auf folgende Aspekte soll im Zusammenhang mit der Supervisionstätigkeit im klinischen Rahmen noch hingewiesen werden:

Kostenproblematik im Gesundheitswesen
Es ist eine Tatsache, dass die Kostenexplosion im Gesundheitswesen die Qualität der medizinischen und pflegerischen Dienstleistungen verändert, ohne familiäre Belastungsfaktoren zu berücksichtigen. Einerseits wird es als Erfolg gepriesen, dass ein Kind so rasch als möglich nach einem Eingriff nach Hause entlassen werden kann, andererseits wird die Frage, wer sich um das Kind zuhause kümmert, gar nicht berücksichtigt, so kann z.B. aus diesem Grunde eine alleinerziehende Mutter ihre Anstellung verlieren. In einer psychosozial orientierten Supervision sollten diese Aspekte auch berücksichtigt werden (Bronfenbrenner 1979, Schibli 2009).

Multikulturalität
Die Berücksichtigung der multikulturellen Aspekte der heutigen Gesellschaft mit den unterschiedlichen Traditionen, Riten, Religionen und Tabus in sollte einer Supervision in einem medizinischen Umfeld adäquat berücksichtigt werden, ohne den Integrationsgedanken zu vernachlässigen (Rebello 2008, Folmar 2009, Küchenhoff 2014).

Digitale Problematik
Die oft erschreckende erzieherische Ratlosigkeit im pädagogischen Umgang mit elektronischen Medien, die potentiellen Gefahren der modernen Kommunikationsmittel für die Kinder und Jugendlichen sowie das eher dürftige Wissen über die virtuelle Identitätsbildung sollten in einer Supervision auch in der medizinischen Arbeitswelt thematisiert werden (Akhtar 1996, Spitzer 2005, 2012, Altmeyer 2006, Grüsse 2006, Keupp 2008, Resch 2009, Kremser 2009, Farke 2011, Schuhler 2012, Geiser 2017).

Beschleunigungsgesellschaft
In der postmodernen «Beschleunigungsgesellschaft» (Rosa 2005) mit dem kontinuierlichen Verbesserungsdrang zur sogenannten «Effizienzsteigerung» kann eine Supervision im medizinischen Umfeld einen Ort der Reflexion darstellen.

Literatur

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Prof. Dr. med. Kurt Schürmann

Prof. Dr. med. Kurt Schürmann ist Facharzt FMH für Kinder- und Jugend- Psychiatrie und Psychotherapie und Facharzt FMH für Kinder-und Jugendmedizin sowie Titularprofessor an der Philosophischen Fakultät der Universität Freiburg.

Prof. Dr. med. Wilhelm Felder

Prof. Dr. med. Wilhelm Felder, Facharzt für Kinder- und Jugend-Psychiatrie und Psychotherapie, ist seit 2012 Vorsitzender der Kursleitung des Instituts für Psychotherapie für Kinder- und Jugendliche (IPKJ) der Universitätskliniken für Kinder- und Jugendpsychiatrie Bern, Basel, Zürich. 2007-2012 war er ärztlicher Direktor Universitäre Psychiatrische Dienste Bern (UPD), 2006-2011 Präsident der Schweizerischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (SGKJPP) und 1991-2012 Direktor der Kinder- und Jugendpsychiatrischen Klinik und Poliklinik der Universität Bern.

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